Suivi de l’insuffisance cardiaque en réseau ou à distance - Systèmes embarqués : où en est-on ?

Initialement, l’étude TENHMS a montré, en 2005, une diminution de mortalité lorsque les soins usuels de l’insuffisance cardiaque étaient complétés par un support infirmier téléphonique et/ou lorsqu’il existait un télémonitoring au domicile. La baisse absolue de la mortalité était ainsi de 16 et de 18 % respectivement à 1 an. Néanmoins, l’étude prospective et randomisée Télé-HF a été publiée en 2010 ; elle n’a pas montré de différence significative sur un critère de réhospitalisation ou de décès lorsque l’on comparait un suivi usuel et un télémonitoring avec appel quotidien par un système téléphonique interactif. Ce résultat a en partie remis en question la valeur d’un simple coaching téléphonique et on peut légitimement se poser la question de l’intérêt de systèmes plus perfectionnés, avec des mesures invasives permettant d’avoir accès à des paramètres hémodynamiques ou des critères de rythme accessibles par mesure permanente de la fréquence cardiaque.   C’est l’intérêt de l’évaluation des mesures cardiologiques par des systèmes embarqués dans des moniteurs ou des prothèses comme les pacemakers ou les défibrillateurs automatiques.   Les systèmes de monitoring des pressions intracardiaques   L’essai CHAMPION a évalué l’intérêt d’un dispositif de mesures invasives de la pression artérielle pulmonaire (système autonome CardioMEMS), de manière randomisée chez des patients en classe 3 de la NYHA. Le dispositif permettait des adaptations thérapeutiques en fonction de l’état clinique et des informations quotidiennes obtenues avec le capteur hémodynamique. Avec un suivi moyen de 15 mois, il y a eu une diminution tout à fait nette du critère d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque d’environ 30 % (figure 1). En outre, le dispositif, malgré son caractère invasif, a confirmé sa sécurité. L’étude n’était pas suffisamment puissante pour montrer un bénéfice de mortalité. L’étude LAPTOP-HF utilisera une méthode similaire avec évaluation de la pression de l’oreillette gauche pour optimiser le traitement médical de l’insuffisance cardiaque. Son critère principal d’efficacité se fera sur les hospitalisations pour insuffisance cardiaque, et les événements cardiovasculaires entre les deux groupes randomisés entre les soins usuels et le monitoring de pression de l’oreillette gauche. La mortalité de toute cause à 12 mois sera également évaluée.   Figure 1. Hospitalisations pour insuffisance cardiaque dans l’étude randomisée CHAMPION évaluant l’intérêt d’un dispositif de monitoring continu des pressions artérielles pulmonaires. Ces résultats seront sans nul doute intéressants, mais il faut admettre que l’on a du mal à envisager des indications larges pour ce type de dispositif qui assure une fonction de monitoring exclusif, sans l’apport d’une fonction thérapeutique comme celle des stimulateurs et défibrillateurs avec ou sans fonction de resynchronisation.   Les systèmes de mesures embarqués dans les pacemakers et défibrillateurs   Les autres paramètres évaluables par les systèmes embarqués de manière automatique sont les mesures d’impédance thoracique et la détection des arythmies (de type fibrillation atriale ou tachyarythmie ventriculaire possiblement létale), tous ces enregistrements se faisant de manière complètement automatique. Les stimulateurs et défibrillateurs sont en mesure, depuis plusieurs années, de réaliser un enregistrement continu des épisodes de fibrillation atriale, d’accélération de la cadence ventriculaire, de diminution de l’activité mesurée par les capteurs de type accéléromètre. Les paramètres de fréquence cardiaque, de variabilité de la fréquence cardiaque et de pourcentage de stimulation sont également intéressants à titre individuel pour le suivi de l’insuffisance cardiaque. Les études publiées depuis une dizaine d’années montrant une baisse de la variabilité de fréquence cardiaque et de l’activité préalablement à des hospitalisations pour insuffisance cardiaque paraissaient prometteuses avec des tendances significatives et des cas spectaculairement illustratifs (figure 2). Néanmoins, une démonstration, complètement satisfaisante d’un point de vue méthodologique, de l’efficacité de cette prise en charge n’est actuellement pas disponible.   Figure 2. Variabilité de la fréquence cardiaque avec représentation bidimensionnelle de type « footprint » (défibrillateur Boston Scientific). L’image de référence en bas montre une fréquence cardiaque élevée et une variabilité de la fréquence cardiaque basse. La thérapeutique permet, au cours du suivi (en haut), de constater un ralentissement de la fréquence cardiaque et une augmentation de la variabilité de la fréquence cardiaque.   Concernant les mesures d’impédance thoracique, elles augmentent lors de la survenue d’un œdème pulmonaire, ce qui pourrait être un moyen de dépister une décompensation à un stade préliminaire. L’étude d’Ypenburg, réalisée en 2007 chez 115 patients, a montré, en utilisant le système OptiVol® (Medtronic), une augmentation de l’index de surcharge en fluide en cas d’insuffisance cardiaque décompensée, mais avec une précision globale insuffisante en termes de sensibilité et de spécificité simultanées. L’étude FAST a néanmoins montré que cet index de mesure du volume de fluide avait une sensibilité bien meilleure (multipliée par 3) que la simple mesure quotidienne du poids. L’étude actuellement la plus convaincante, OptiLink-HF, a été publiée en 2010. Il s’agit d’une étude pragmatique évaluant l’intérêt de l’utilisation de l’ensemble des fonctions embarquées chez 694 patients porteurs d’un défibrillateur cardiaque avec stimulation biventriculaire, pour dépister les décompensations d’insuffisance cardiaque.   Les paramètres accessibles des mesures embarquées comportaient donc : • l’enregistrement des épisodes de fibrillation atriale et de cadences ventriculaires rapides ; • l’enregistrement de l’augmentation de l’index de fluide OptiVol et de la baisse de l’activité mesurée par les capteurs d’asservissement ; • l’enregistrement d’une augmentation de la fréquence cardiaque nocturne et de baisse de la variabilité de la fréquence cardiaque ; • des alertes en cas de stimulation biventriculaire insuffisante ou de chocs électriques internes délivrés par le défibrillateur.   Il y a eu 1 320 événements déclenchés pour tous ces patients et ils concernaient, de manière prédominante, une augmentation de l’indice OptiVol ou une baisse de l’activité du patient. Les patients dont les fonctions diagnostiques déclenchaient une de ces alertes ont eu, au cours du suivi, un risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque très significativement augmenté (HR de 5,5 ; IC à 95 % : 3,4-8,8 ; p < 0,0001). Il existe enfin des informations concernant le risque associé aux épisodes de fibrillation atriale silencieuse détectés par les fonctions diagnostiques des prothèses électriques, ces anomalies n’ayant pas de prise en charge précisée dans les recommandations actuelles. Dans l’étude ASSERT, publiée en 2012 et qui concernait 2 580 patients avec pacemaker ou défibrillateur sans fibrillation atriale connue, les patients chez qui étaient diagnostiqués des épisodes de fibrillation atriale silencieuse au cours des trois premiers mois avaient ultérieurement un risque d’accident vasculaire cérébral et d’embolie systémique multiplié par 2,5. Plus que le nombre d’épisodes de fibrillation atriale, c’était la durée des épisodes au-delà de 18 heures qui constituait un élément de risque plus marqué, avec un risque annuel d’accident vasculaire cérébral de 4,9 %. C’est probablement chez ces patients, lorsqu’ils ont un score CHADS2 supérieur ou égal à 2, que le bénéfice d’un traitement anticoagulant pourrait être le plus net, mais cela doit maintenant être démontré par une étude randomisée.   Recommandations et perspectives   D’autres améliorations techniques et d’organisation sont envisageables pour la prise en charge à distance des patients insuffisants cardiaques en utilisant les fonctions embarquées de différents moniteurs ou prothèses. Une amélioration des conditions de prise en charge ou de remboursement devrait aussi être envisagée par nos autorités si elles ont une réelle volonté et les moyens suffisants pour faire évoluer cette partie des soins. En l’état actuel des choses, les recommandations 2012 de l’ESC sur la prise en charge de l’insuffisance cardiaque indiquent que la surveillance à distance a un niveau de preuve insuffisant pour être recommandée largement, et que les résultats positifs ont utilisé des dispositifs qui ne sont pas largement applicables. Cela contraste donc avec les niveaux de recommandation élevés des prises en charge multidisciplinaires dans l’insuffisance cardiaque, qui ne doivent pas être confondus avec la notion large et assez différente de télémédecine. On se limitera donc à dire que, au-delà du bénéfice de la resynchronisation biventriculaire, les stimulateurs et défibrillateurs cardiaques dans l’insuffisance cardiaque mettent à disposition des fonctions embarquées avec des capteurs invasifs ou non invasifs. Les paramètres mesurés révèlent des variations et des événements qui ont une sémiologie avec laquelle il faut se familiariser. Cet appareillage peut apporter une aide pour évaluer la réponse aux traitements, et pour la surveillance ambulatoire ou l’organisation de consultations à distance. Cependant, des évaluations sont encore nécessaires pour confirmer formellement le bénéfice de ces systèmes pour la population particulière des patients avec insuffisance cardiaque.