IRM cardiovasculaire : développements récents

En préambule au congrès, la session du GRIC (Groupe de recherche en imagerie cardiovasculaire) a permis de faire le point sur les développements fondamentaux dans le domaine de l’imagerie de la fibrose myocardique, notamment l’imagerie dite « T1 mapping » (A. Jacquier, Marseille), sur les travaux en cours concernant la problématique du remodelage ventriculaire (L. Bière) et sur la comparaison des déformations enregistrées en IRM et en échocardiographie – robustesse, avantages des différents types de strain explorés et implications cliniques (P. Germain, Strasbourg).  Plusieurs sessions ont détaillé les apports de l’IRM cardiaque dans différentes pathologies : utilité pour l’évaluation de la fonction ventriculaire gauche (P. Guéret, Créteil), pour l’étude du remodelage et de la fibrose ventriculaire gauche (J. Garot, Massy), dans la dysplasie arythmogène du ventricule droit (DVDA) (M. Sirol, Paris), dans la cardiopathie hypertrophique (D. Mohty, Limoges), dans la sténose aortique (J. Rousseau, Saint-Denis), dans la resynchronisation cardiaque (J.-N. Dacher, Rouen), dans la péricardite (A. Flavian), pour le diagnostic et le suivi des cardiopathies toxiques (A. Manrique, Caen), pour le suivi des Fallot opérés (J.-M. Schleich, Rennes) et bien entendu pour la détection et la quantification de l’ischémie myocardique (N. Mewton, Bron).  Parmi les développements récents, nous insisterons particulièrement sur le diagnostic et la prise en charge des dysplasies arythmogènes du ventricule droit (DVDA) où l’IRM cardiaque devient incontournable, sur l’intérêt de l’IRM et du scanner cardiaque dans le diagnostic et la physiopathologie de la sténose aortique et sur l’intérêt diagnostique et pronostique de l’IRM dans les cardiomyopathies hypertrophiques (CMH).   Les dysplasies arythmogènes du ventricule droit    Dans les DVDA, les critères diagnostiques modifiés accordent une place importante à l’IRM avec des critères clairs et quantifiés qui sont résumés dans l’encadré. Sachant que le diagnostic de DVDA est certain si 2 critères majeurs ou 1 majeur + 2 mineurs ou 4 mineurs sont présents, l’IRM apparaît tout à fait incontournable en complément de l’échocardiographie. Noter que l’infiltration graisseuse du ventricule droit (VD) est vraiment difficile à visualiser en IRM à cause de la finesse de la paroi libre du VD : ce critère n’est donc pas retenu actuellement comme critère diagnostique en imagerie (exemples de DVDA en IRM sur les figures 1 et 2).   Figure 1. IRM cardiaque : vue ventriculaire droite visualisant le « triangle de la dysplasie ».    Figure 2. DVDA : dilatation du VD, dyskinésies segmentaires et aspect de petits anévrismes du VD. La sténose aortique serrée    Le diagnostic de sténose aortique serrée et donc sa prise en charge restent complexes chez certains patients dont l’échocardiographie est difficile : mauvaise échogénicité ou présence des critères hémodynamiques discordants, notamment en cas de faibles gradients transvalvulaires malgré une surface valvulaire < 1,0 cm2 et une fraction d’éjection VG préservée.    Le scanner cardiaque est dans ce cas très utile pour confirmer (ou infirmer) la sévérité de l’obstacle valvulaire aortique puisqu’il permet une quantification fiable de la charge calcique valvulaire aortique. La charge calcique est très bien corrélée à la quantité de calcium présente dans les valves (pesée sur des valves explantées, n = 30) et à la sévérité du RAC (étude sur 100 patients, charge calcique corrélée aux paramètres échographiques et au pronostic). La valeur seuil de 1 600 unités Agatston permet de diagnostiquer une sténose aortique sévère (surface valvulaire < 1,0 cm2) avec une sensibilité de 93 % et une spécificité de 82 %. Cette technique est également valable en cas de sténose aortique avec bas débit cardiaque et altération de la fraction d’éjection VG.  Quant à l’IRM cardiaque, outre son utilité en cas de faible échogénicité (figure 3), elle est très utile pour détecter et quantifier une éventuelle fibrose myocardique, élément clé du pronostic des patients, y compris après remplacement valvulaire. Figure 3. Intérêt de l’IRM cardiaque en cas de rétrécissement aortique : étude des vitesses transvalvulaires et de la fonction ventriculaire gauche. La fibrose myocardique    La présence d’une fibrose myocardique (visualisée par une prise de contraste tardive après injection de gadolinium) dans la cardiomyopathie hypertrophique (CMH) n’atteint pas le seuil de significativité comme facteur prédictif de mort subite dans la plupart des études (manque de puissance), mais c’est un facteur de risque établi pour la survenue de troubles du rythme ventriculaire et de mortalité cardiovasculaire.    La présence d’une fibrose extensive visualisée par IRM sur les séquences tardives devient pour certains un critère « d’appoint » pour la décision de mise en place d’un défibrillateur automatique implantable chez les patients à risque intermédiaire.