Prise en charge des SCA chez la femme

Une population à risque    La pathologie cardiovasculaire constitue la première cause de mortalité chez la femme et elle est trop peu dépistée. Ainsi, la mort subite de cause cardiaque touche(2,4) femmes sur 10 000 chaque année aux États-Unis, la moitié seulement se sachant porteuse d’une atteinte coronaire(1). L’analyse de Nicolas Danchin des registres français FAST-MI montre une augmentation significative de la proportion de femmes jeunes, de moins de 60 ans, touchées par l’infarctus du myocarde (IDM)(2) : elles étaient moins de 10 % en 1995, en 2010 elles représentent plus de 20 % des IDM de la femme en 2010.  Alors que les femmes constituent près de 40 % des SCA admis dans les unités de soins intensifs, elles ne sont représentées qu’à 25 % dans la plupart des études randomisées(3).   Un profil de risque spécifique    Dans les différents travaux publiés s’intéressant aux disparités de genre dans le SCA, on constate que les femmes rentrent dans la maladie coronaire 5 à 10 ans plus tard et qu’elles sont plus fréquemment hypertendues et diabétiques(4-8). Les facteurs de risque que sont l’HTA et le diabète sont non seulement plus fréquents mais également à des niveaux de sévérité supérieurs avec un pronostic plus sombre, notamment pour le diabète. Seul le tabagisme semble moins présent, mais les tendances mises en évidence dans FAST-MI sont assez alarmantes : si en 1995, elles étaient moins de 40 % de femmes tabagiques actives, elles étaient plus de 70 % en 2010(2).  Les comorbidités sont également plus fréquentes chez les femmes présentant un SCA comparativement à leurs homologues masculins : insuffisance cardiaque, insuffisance rénale, antécédents d’accident vasculaire cérébral, etc.  En parallèle des facteurs de risque traditionnels, des nouveaux facteurs ont été mis en évidence dans le risque athéromateux comme le niveau d’inflammation supérieur, notamment la hs-CRP(9), le déficit en œstrogène, la résistance à l’insuline ou même une forme androïde d’obésité.   Un pronostic plus sombre, mais…    À âge égal, les femmes présentent un pronostic plus sombre avec des taux de mortalité hospitalière significativement supérieurs à ceux des hommes(10,11), pouvant atteindre un facteur de 1,5, principalement chez la femme jeune(4) ! Ceci pourrait être l’effet combiné des facteurs de risque(12) et d’une présentation clinique d’emblée plus sévère et ou moins typique(13). Dans leur analyse du registre de prise en charge des infarctus du myocarde (IDM) en Île de France, H. Benamer et al. retrouvent le sexe féminin comme facteur de risque indépendant de mortalité hospitalière avec un odd ratio de 1,38, au même titre que le diabète(14). Cette surmortalité est d’ailleurs principalement observée en phase aiguë, lors de la prise en charge initiale et n’est plus retrouvée lors du suivi à 1 an(8). Un autre paramètre impactant le pronostic est bien évidemment le type de prise en charge. Ainsi, en analyse multivariée, en contrôlant le type de traitement, invasif ou conservateur, le sexe n’est plus un facteur de risque de surmortalité(15). Dans son analyse avec score de propension, François Schiele avait mis en évidence l’effacement du surrisque grâce à un traitement similaire(7).   Des délais plus longs    Une analyse néerlandaise récente a mis en évidence des délais plus larges de prise en charge des SCA ST+(8), principalement en ce qui concerne les délais d’appel et de transfert jusqu’en salle de coronarographie. Une fois la malade arrivée sur le site, les délais de reperméabilisation sont alors semblables. Ces constats sont également partagés par l’analyse du registre d’Île de France avec des délais d’appel au Samu, d’arrivée du Samu plus longs chez les femmes ; de plus, on note un moindre recours à la fibrinolyse préhospitalière(14).   Moins de coronarographies…    J.Z. Ayanian et al. avaient signalé dès 1991 les différences dans l’exploration du SCA par coronarographie diagnostique entre hommes et femmes d’après les données des registres du Massachusetts et du Maryland(16), différences qui restent significatives après le contrôle des autres facteurs de risque. Vingt ans après, le constat est identique dans le registre danois(5) avec près de 20 % de coronarographies de moins chez les femmes présentant un SCA sans sus-décalage du segment ST.   … Donc moins de reperfusions    Les travaux les plus récents ont montré la supériorité de l’attitude invasive initialement controversée chez la femme, notamment dans le SCA sans sus-décalage du segment ST. Cette frilosité pouvait s’expliquer par la crainte de complications plus importantes au niveau de la voie d’abord notamment. Ceci n’est plus de mise depuis le recours généralisé à l’abord radial qui a presque éliminé les complications hémorragiques.  De même, le préjugé d’artères et de lésions moins accessibles à un geste d’angioplastie n’est plus confirmé par les données récentes de registre évaluant les stents actifs de dernière génération(17). Ainsi, les différences structurelles des stents de dernière génération permettent d’obtenir de meilleurs résultats notamment chez les femmes, comme l’a montré Marie-Claude Morrice dans l’étude SPIRIT WOMEN(18).   Une physiopathologie différente selon l’âge de la femme    Selon le statut hormonal, l’origine du SCA varie. On retrouve plus d’érosion de plaques lors de la préménopause alors qu’en postménopause ce sont les « classiques » ruptures qui sont observées. La composition des plaques d’athérome diffère en fonction du sexe et de l’âge(19). Les formes non obstructives de la maladie coronaire sont également beaucoup plus fréquentes chez la femme, avec un pronostic qui n’est pas bénin pour autant(20, 21). Le recours à une imagerie coronaire peut alors aider au diagnostic(21).   Des antithrombotiques également efficaces    Il existe des différences entre hommes et femmes qui pourraient modifier la réponse aux traitements antithrombotiques : facteurs génétiques, morphologiques (IMC, ratio masse musculaire/ graisseuse, volume de distribution), hormonaux et métaboliques. Néanmoins, les études ont montré une efficacité semblable de l’aspirine et des thiénopyridines alors que la réponse à l’héparine non fractionnée est supérieure chez la femme. La réponse à l’énoxaparine, aux inhibiteurs directs de la thrombine et aux anti-Xa est équivalente chez les deux sexes. Le bénéfice clinique de ces molécules est également largement démontré dans les travaux analysant le bénéfice selon le genre(22). Le sexe féminin est toutefois retrouvé comme facteur de risque indépendant de complication hémorragique(23,24). Ce surrisque hémorragique est en partie expliqué par un surrisque de surdosage, notamment avec les anti-GPIIb/IIIa.   Quelles solutions ?    Une amélioration du pronostic passe avant tout par un meilleur dépistage de tous les facteurs de risque, également ceux moins traditionnels de maladie athéromateuse, par le traitement « agressif » de ceux-ci, avec des objectifs d’équilibre très stricts. Le dépistage de la maladie coronaire est difficile chez la femme avec des tests ergométriques moins rentables. Les tests génétiques pourraient être une voie d’avenir(25).  La prise en charge invasive et précoce permet d’améliorer considérablement le pronostic et d’estomper les différences de genre. Un traitement médicamenteux adapté et optimal doit être privilégié en tenant compte des risques de surdosage.   Le SCA chez la femme ?    Comme un homme pour la stratégie et du sur-mesure pour les médications !