L’angioplastie a sa place dans l’angor stable…

   L’étude FAME II (The Fractional Flow Reserve versus Angiography for Multivessel Evaluation 2)(1) avait pour objectif de démontrer, chez les patients stables et ayant des sténoses coronariennes significatives sur le plan fonctionnel (évaluées par FFR), la supériorité de l’angioplastie (ATL) associée à un traitement médical optimal (TMO) sur le traitement médical optimal seul.  L’étude a inclus 1 220 patients éligibles sur la base d’un angor stable (ou une ischémie myocardique silencieuse documentée) et au moins une sténose de > 50 % sur un vaisseau de ≥ 2,5 mm. Toutes les lésions angiographiquement significatives ont été évaluées par FFR, ce qui a conduit à randomiser 888 patients ayant une sténose avec FFR ≤ 0,80. Les 332 patients dont les lésions angiographiquement significatives avaient une FFR ≤ 0,80 ont été inclus dans un registre observationnel sous traitement médical optimal (TMO). Les 447 patients randomisés dans le groupe angioplastie + TMO ont été dilatés dans 97 % des cas et 80 % ont reçu un stent actif de dernière génération. Le recrutement a été arrêté en raison d’une augmentation significative du critère d’analyse principal (survenue à 24 mois d’un décès, d’un IDM ou d’une hospitalisation programmée pour angioplastie urgente) dans le groupe TMO seul (12,7 vs 4,3 % ; p < 0,001), la différence étant principalement liée à une augmentation des hospitalisations pour revascularisation en urgence.   FAME II conforte la crédibilité de la valeur pronostique de la FFR    La mesure de la FFR a permis, chez des patients pourtant symptomatiques et ayant des lésions angiographiquement significatives d’identifier 332 patients, soit près d’un tiers, n’ayant aucune lésion fonctionnellement significative ; 170 de ces derniers ont été inclus dans un registre observationnel sous TMO. Ces patients avaient les mêmes caractéristiques cliniques que celles des deux groupes randomisés et en moyenne 1,32 lésion, dont près de 45 % concernant l’IVA proximale et moyenne. Il s’agissait cependant de lésions souvent peu serrées comprises entre 50 et 70 % dans 73 % des cas et > 70 % dans seulement 15 % des cas. Leur pronostic sur un suivi de 12 mois est excellent avec aucun décès, moins de 1,8 % d’infarctus et 3,6 % de revascularisation.    Chez des patients en angor stable, la FFR permet donc d’identifier des patients à très faible risque et ne relevant pas d’une angioplastie.    Par ailleurs, chez les patients randomisés, seulement 75 % des lésions angiographiques avaient une FFR ≤ 0,80.    La revascularisation guidée par FFR a permis dans le groupe des patients dilatés de réduire le nombre de lésions traitées d’environ 20 % sans compromettre le pronostic.    Cette étude vient donc conforter la valeur pronostique de cette technique dans sa capacité à discriminer les lésions relevant ou ne relevant pas d’un geste d’angioplastie. La démonstration scientifique du bénéfice de la FFR couvre désormais la majorité des indications et situations cliniques observées.   L’étude FAME II marque-t-elle un tournant scientifique ?   Oui, si on considère que c’est la première étude randomisée qui montre la supériorité de l’angioplastie face au traitement médical seul dans l’angor stable. Oui, car elle peut modifier l’inconscient collectif issu de l’étude COURAGE. En effet, dans FAME II, 14 patients des 441 du groupe TMO ont tout de même présenté un infarctus et 20 % des patients ont été réhospitalisés en urgence dans l’année suivant la coronarographie. C’est beaucoup pour des patients a priori de bon pronostic ! Non, car l’analyse objective des résultats de FAME II permet des conclusions finalement assez proches de celles de l’étude COURAGE et en harmonie avec les recommandations de l’ESC. Les deux études permettent de conclure qu’une décision basée uniquement sur la clinique n’a aucun sens. Environ 50 % des patients ne relèvent probablement que d’un traitement médical. Toute la difficulté consiste donc à identifier les patients nécessitant un geste d’angioplastie.     Conclusion    La FFR permet très probablement une prise en charge optimale fondée sur des données objectives mais aussi, en cas de sténoses multiples, de réaliser une revascularisation parfaitement ciblée sur les lésions les plus à risque. Pour la première fois, dans FAME II, le pronostic des patients revascularisés de première intention est superposable à celui des patients du registre ayant des sténoses non hémodynamiquement significatives. La bonne technique pour le bon patient en quelque sorte…