La fibrillation atriale de l’octogénaire : quelle stratégie thérapeutique ?

La prise en charge du risque thromboembolique    L’âge supérieur à 75 ans est un facteur de risque majeur, inclus dans les scores CHADS2 et CHA2DS2VASc. Tous les sujets âgés ayant une fibrillation atriale (FA) devraient recevoir un traitement anticoagulant si l’on s’en tient aux recommandations actuelles. Rappelons que le type de FA paroxystique persistante ou permanente, le flutter ou le maintien du rythme sinusal après cardioversion ne sont pas des éléments qui limitent le risque thromboembolique.  Malheureusement, moins de la moitié des patients reçoivent des anticoagulants. L’aspirine, souvent prescrite faute de mieux, est nettement moins efficace que les anticoagulants. L’étude BAFTA chez les sujets de plus 75 ans a confirmé la supériorité des anti-vitamine K (AVK) sur l’aspirine pour diminuer les accidents thromboemboliques, avec un risque hémorragique qui n’est pas plus élevé. À l’échelle d’une population, il n’y a pas de bénéfice à soigner les patients jeunes, si parallèlement les sujets de plus de 80 ans ne reçoivent pas de traitement anticoagulant.  Pour le cas fréquent des patients qui ont simultanément un risque thromboembolique et hémorragique élevé, le bénéfice du traitement anticoagulant est manifeste. L’insuffisance rénale peut majorer le risque thromboembolique, mais le bénéfice à prescrire des anticoagulants reste net alors que l’aspirine n’a pas d’efficacité dans ce contexte.   AVK ou nouvel anticoagulant oral (NACO) en cas de FA du sujet âgé ?    Comparés aux AVK, les NACO (dabigatran, rivaroxaban, apixaban) ont montré leur non-infériorité ou leur supériorité pour diminuer le risque thromboembolique de la FA non valvulaire. Ils diminuent d’environ 50 % le risque d’hémorragie intracrânienne et la mortalité totale d’environ 10 %. Les recommandations ESC 2012 proposent donc de préférer un NACO en première intention plutôt qu’un AVK en cas de FA non valvulaire, et ceci concerne également le sujet de plus de 80 ans. Il existe toutefois des situations où i l faut res ter prudent. Une clairance de créatinine < 30 ml/min contre-indique les NACO. Dans l’étude réalisée avec le dabigatran, le bénéfice des NACO sur les AVK était moins marqué sur le risque thromboembolique pour les patients les plus âgés. Il y avait un sur-risque hémorragique global pour la forte dose de 150 mg de dabigatran, particulièrement net pour les hémorragies gastro- intestinales. En revanche, le bénéfice sur les hémorragies intracérébrales comparativement aux AVK était préservé pour les patients de plus de 75 ans. Ceci a justifié le choix de la dose de 110 mg pour les patients de plus de 80 ans (et souvent pour ceux de plus de 75 ans). Les résultats semblent un peu différents avec l’apixaban où le risque de saignement majeur est plus faible qu’avec les AVK, même lorsque l’âge est supérieur à 75 ans.   Contrôle du rythme ou contrôle de la fréquence cardiaque en cas de FA du sujet âgé ?    Les grands essais dans la FA ont toujours montré l’absence de supériorité d’une stratégie de contrôle du rythme avec tentatives répétées de maintien du rythme sinusal, comparée à la stratégie limitée au contrôle de la fréquence cardiaque par traitement freinateur du nœud auriculo-ventriculaire. Il paraît assez licite chez le sujet âgé de favoriser un simple contrôle de la cadence ventriculaire si les symptômes le permettent. La FA permanente est souvent bien supportée chez le sujet de plus de 80 ans qui a une activité limitée. Un quart des patients environ sont toutefois gênés par une cadence ventriculaire qui reste rapide et mal tolérée.   Les freinateurs du nœud auriculoventriculaire    Il est licite d’utiliser les traitements bêtabloquants, souvent indiqués par opportunité du fait d’une insuffisance cardiaque, d’une maladie coronaire ou d’une hypertension artérielle. La prescription d’inhibiteurs calciques bradycardisants sera limitée aux cas où il n’y a pas de dysfonction systolique. La digoxine est mise en avant chez le sujet âgé dans certaines recommandations, mais nous semble être un traitement de 2e intention après les bêtabloquants. Des analyses rétrospectives montreraient un surrisque d’événement avec la digoxine et inciteraient à être d’autant plus prudent, même si ces évaluations ont une valeur scientifique limitée. En cas de résistance, le ralentissement de la fréquence cardiaque peut être obtenu de manière radicale par ablation par radiofréquence de la jonction AV, associée à la mise en place d’un stimulateur cardiaque. La procédure sera simple chez les patients déjà porteurs de stimulateur cardiaque. Lorsque le stimulateur cardiaque est mis en place au moment de l’ablation, on peut proposer une stimulation biventriculaire pour limiter le risque d’épisodes d’insuffisance cardiaque ultérieurs.   Les antiarythmiques    En cas de stratégie de contrôle du rythme, c’est la cardiopathie sous-jacente qui orientera le choix entre antiarythmiques de classe I ou III. Les comorbidités liées à l’âge peuvent être des éléments limitant la prescription d’antiarythmiques de classe I, en particulier en cas d’insuffisance rénale ou de dysfonction ventriculaire gauche. L’amiodarone sera donc souvent utilisée, avec le risque d’effets secondaires connus de tous. Des essais récents (FLEC-SL TRIAL, CONVERT) ont montré la possibilité de traitements antiarythmiques limités à 4 semaines qui auraient l’avantage de prévenir les rechutes précoces de FA (les plus nombreuses) en évitant les effets secondaires du long terme. Ces stratégies semblent spécialement intéressantes chez les sujets âgés.   Les procédures interventionnelles possibles chez l’octogénaire    En cas de FA restant très symptomatique avec échec des antiarythmiques, il y a la possibilité d’envisager des procédures d’ablation par radiofréquence gauche avec isolation des veines pulmonaires et éventuelles lésions complémentaires. Ces procédures ne semblent pas immédiatement destinées aux octogénaires (surtout s’ils sont déjà porteurs de pacemaker, cf. supra), mais les données disponibles chez les patients âgés montrent des résultats similaires à ceux obtenus chez les sujets plus jeunes, sans sur-risque manifeste lorsque les indications sont apparemment bien posées. Aucun essai n’est disponible sur la morbimortalité chez ces patients à ce jour.  Enfin, chez des patients avec accident embolique avéré qui par ailleurs ont une contre-indication formelle aux anticoagulants (hémorragie sévère et non liée à un facteur modifiable), les recommandations suggèrent la mise en place par abord transseptal de dispositif d’occlusion de l’auricule gauche, lieu fréquent de thromboses en cas de FA (prothèse Watchman ou Amplatzer). Les candidats à cette prise en charge seront souvent des patients âgés et/ou fragiles.