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Congrès et symposiums

14 mar 2013

Perte de connaissance : trucs et astuces pour authentifier une étiologie cardiaque

D. BABUTY, A.-B. BRUNET, É. SIMÉON Pôle Cœur Thorax Vaisseaux – Hôpital Trousseau, Tours


JESFC
Devant une perte de connaissance, les principaux objectifs du médecin sont de reconnaître la syncope, puis d’identifier les patients à risque de syncope cardiaque. Pourquoi ? La syncope d’origine cardiaque est la plus grave, menaçant le pronostic vital du patient avec une mortalité de 30 % à 3 ans. Si dans certaines situations le diagnostic est aisé, celui-ci peut être plus difficile pour différentes raisons : interrogatoire difficile ou imprécis, symptomatologie atypique, absence de témoin, causes rares, etc. Cependant, avec l’expérience, une démarche rigoureuse, voire le recours à une consultation spécialisée, le pourcentage de patients sans diagnostic est passé de 50 % à moins de 15 %.  

Première étape : écarter ce qui n'est pas une syncope   Alors que la perte de connaissance transitoire est très fréquente, les syncopes d’origine cardiaque le sont moins. La syncope est une perte de connaissance secondaire à une hypoperfusion cérébrale diffuse, caractérisée par un début brutal, une durée brève et une récupération spontanée et totale. Cette définition écarte d’emblée les autres causes de perte de connaissance, transitoire ou non. L’interrogatoire est un moment crucial de la consultation, afin de reconnaître les comas et les arrêts cardiaques qui nécessitent toujours l’intervention d’autrui pour le retour à la conscience. La reconstitution de l’événement à l’aide des équipes médicales ou des témoins impliqués dans la prise en charge du patient infirme le diagnostic de syncope.    Éliminer les mécanismes de perte de connaissance transitoire autre que la syncope :  L’épilepsie est le principal diagnostic à évoquer. Si le plus souvent l’histoire clinique est très évocatrice avec les mouvements tonico-cloniques, la perte d’urine, la morsure de langue, l’obnubilation post-critique, elle peut être parfois atypique. Une suspension de la conscience sans chute du tonus musculaire est suspecte, de même des mouvements associés de mâchonnement, de bâillement, signalés par la famille ou des témoins, peuvent traduire une épilepsie partielle. Mais il faut rester vigilant : chez le patient épileptique, il y a de véritables syncopes d’origine cardiaque ou neuro-cardiogénique. Cependant, le patient épileptique décrit une symptomatologie et les circonstances de la perte de connaissance différentes de celles de l’épilepsie. L’examen physique, l’ECG de repos, le test d’inclinaison et éventuellement l’enregistrement ECG de longue durée (Reveal®) sont très utiles, de même que l’avis d’un collègue « épileptologue » pour faire le diagnostic de syncopes intriquées à l’épilepsie.  Il faut se rappeler qu’il existe des syncopes convulsivantes caractérisées par une phase initiale d’atonie puis des convulsions de courte durée avant la reprise de la conscience, et que certaines épilepsies s’accompagnent de pause ventriculaire (bradycardie ictéale).    Le médecin doit avoir à l’esprit d’autres mécanismes plus rares de perte de connaissance transitoire : catalepsie et narcolepsie, apnée du sommeil par exemple. La catalepsie/narcolepsie est un « vieux » diagnostic (maladie de Gélineau) qui est un endormissement brutal et répété du patient. Le patient décrit très bien une envie brutale de dormir. Il y a une perte brutale du tonus constatée par l’entourage. Le diagnostic sera confirmé dans un centre de référence.  L’endormissement chez un patient souffrant d’une apnée du sommeil est très souvent confondu avec une syncope, ce d’autant qu’il arrive au volant d’un véhicule. Là encore, les circonstances de survenue et la fatigue sont à rechercher ; de même, la notion d’endormissement quotidien après le repas, devant la télévision, un ronflement important avec suspension temporaire de la respiration la nuit signalés par le conjoint ou la conjointe sont évocateurs du diagnostic. Une apnée du sommeil peut exister chez un patient non obèse !    Enfin, il convient d’éliminer les pertes de connaissances transitoires psychogènes. Certains traits sont caractéristiques : une fréquence élevée des « syncopes », l’absence de traumatisme malgré la répétition de celles-ci, la présence systématique de témoin, une situation personnelle ou professionnelle difficile ou conflictuelle. L’enregistrement de la scène par un témoin à l’aide d’un téléphone portable peut être très utile pour écarter une vraie syncope et ne pas entreprendre d’investigations complémentaires inutiles. La reconnaissance psychologique de la symptomatologie est difficilement admise en première intention par le patient qu’il faut amener adroitement vers un psychiatre ou un psychologue. Le syndrome post-traumatique peut s’accompagner de perturbations neuro-végétatives responsables de syncopes neuro-cardiogéniques.   Deuxième étape : reconnaître la syncope d'origine cardiaque   Une fois le diagnostic de syncope posé, il est nécessaire d’identifier son origine. Pour cela, connaître les trois grands chapitres étiologiques des syncopes (tableau 1) et leurs caractéristiques sémiologiques est primordial. L’hypotension orthostatique et la syncope neuro-cardiogénique sont facilement identifiées par les circonstances de survenue et le terrain, à l’inverse de la syncope cardiaque.      Deux autres éléments amènent à considérer la syncope d’origine cardiaque : les antécédents familiaux de mort subite ou de porteurs de défibrillateur cardiaque et/ou l’existence d’une cardiopathie sous-jacente.    Après cet interrogatoire minutieux, l’examen physique et l’ECG recherchent une anomalie témoignant d’une cardiopathie sous-jacente (souffle systolique au foyer aortique ou de pointe) ou des anomalies de la conduction intracardiaque ou de la repolarisation ventriculaire, voire des arythmies cardiaques (tableau 2). En l’absence d’orientation diagnostique à ce stade, l’échocardiographie cardiaque affirme ou infirme la présence d’une cardiopathie sous-jacente potentiellement responsable de syncope (rétrécissement aortique, cardiomyopathie hypertrophique, etc.) (figure).    Échocardiographie et syncope de la gauche vers la droite de haut en bas : non-compaction du VG, hypertrophie biventriculaire, rétrécissement aortique, thrombus intra-auriculaire droit.     La reconnaissance ou la suspicion d’une origine cardiaque à la syncope doit conduire rapidement le patient dans un département de cardiologie disposant de toutes les méthodes d’investigations non invasives et invasives afin de proposer le traitement le plus adapté.

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