Défibrillateurs implantables et IR - De la contre-indication aux nouveaux défibrillateurs IRM-compatibles

Quels sont les risques de l’IRM chez un patient porteur de PM ou DAI ?    Avant tout, ce sont les risques de l’IRM chez un patient implanté d’un stimulateur ou défibrillateur cardiaque qui ont conduit au développement de stimulateurs cardiaques et tout récemment de défibrillateurs dits IRM-compatibles.  Le développement de telles prothèses était d’autant plus nécessaire qu’un accroissement du nombre de procédures d’IRM est noté ces dernières années. Il est estimé qu’un patient a une probabilité de 50 à 75 % de se voir poser une indication d’examen IRM durant la durée de vie de sa prothèse (figure 1).   Figure 1. Évolution du nombre de procédures IRM.      Les risques peuvent être globalement résumés en risques pour le matériel et en risques pour le patient (tableau).  Concernant la prothèse, elle peut passer en mode asynchrone (DOO ou VOO) et entraîner des stimulations inappropriées, inhiber sa fonction de stimulation du fait de l’écoute croisée des interférences électromagnétiques, voire subir une panne du fait de l’échauffement de ses différents circuits. L’un des points faibles, à ce sujet, est la sonde, qui peut présenter un échauffement et donc une élévation du seuil de stimulation ou de défibrillation.  Concernant le patient, le risque principal est celui de choc inapproprié si la fonction de défibrillation n’était pas désactivée, mais également le risque d’arythmies ventriculaires et donc de syncope, voire de mort subite ou de détériorations tissulaires du fait de la transmission des impulsions IRM vers le cœur.    Si le DAI est IRM-compatible    • D’abord, il faut retenir que la compatibilité IRM concerne un ensemble DAI-sonde et que le patient est implanté d’un ensemble compatible. Le patient ne doit pas être porteur d’un autre implant ni avoir une sonde ancienne laissée en place. L’implantation doit avoir été effectuée plus de 6 semaines auparavant. Les paramètres électriques des sondes doivent être bons (seuils < 2 V pour 0,4 ms, impédance normale).  Le DAI peut, si ces conditions sont remplies, être programmé en mode IRM. Dans ce mode, le patient est stimulé à une fréquence de 70 à 160 bpm avec une amplitude de stimulation de 5 V et une largeur d’impulsion de 1 ms.  Le mode programmé sera un mode asynchrone si le patient est dépendant (VOO ou DOO) ou un mode inhibé si le patient n’est pas dépendant.  La détection des tachyarythmies et thérapies est mise sur OFF.    • Le deuxième élément à retenir est que toutes les IRM ne sont pas autorisées.  Les prothèses sont validées pour des systèmes IRM de 1,5 Tesla, avec un isocentre proximal au niveau des yeux et distal au niveau des extrémités des hanches. Le champ de vision est la zone de visualisation autour de l’isocentre.    Si le DAI n’est pas IRM-compatible    L’indication doit être validée par une discussion entre le spécialiste indiquant l’IRM, le radiologue et le cardiologue. Les méthodes d’imagerie alternatives doivent être proposées.  L’IRM n’est pas recommandée chez un patient dépendant.  Si l’IRM est indiquée formellement et que le patient n’est pas dépendant :  - une programmation en mode asynchrone ou OFF pour la fonction de stimulation, et la mise en place des thérapies de défibrillation sur ON chez un patient scopé sont nécessaires ;  - une surveillance est nécessaire tout le long de l’IRM :  • cardiologue présent pendant l’IRM, • scope ECG et saturomètre (compatible avec l’IRM) à surveiller au cours de la procédure (en cas d’accélération du rythme cardiaque, la stimulation doit être interrompue),  • un matériel de réanimation doit être disponible (défibrillateur externe, stimulateur externe transcutané, etc.).   Figure 2. Zones autorisées en IRM avec le nouveau défibrillateur IRM-compatible de Biotronik.