La cardiologie interventionnelle à l’AHA - Un retour en force de la chirurgie dans la revascularisation coronaire

FREEDOM : nette victoire de la chirurgie pour réduire la mortalité des coronariens diabétiques    L’étude FREEDOM est venue confirmer les analyses de sousgroupes faites à partir d’études antérieures, comme SYNTAX(1). Cet essai thérapeutique contrôlé, conduit en ouvert, a porté sur 1 900 diabétiques avec des lésions multitronculaires mais sans atteinte du tronc commun. Leur âge moyen était de 63 ans, 29 % d’entre eux étaient des femmes et 83 % présentaient des lésions tritronculaires. L’angioplastie a utilisé des stents actifs au sirolimus (51 %) et au paclitaxel (43 %). Dans le groupe pontage, les greffons artériels ont été largement privilégiés. Après un suivi moyen de 3,8 ans, le critère principal associant mortalité totale, infarctus non fatal et accident vasculaire cérébral (AVC) est survenu chez 26,6 % des patients du groupe angioplastie, contre seulement 18,7 % des patients opérés (figure, p = 0,005). Le bénéfice net porte surtout sur le risque d’infarctus et sur la mortalité. Néanmoins, le taux d’AVC à 5 ans a été plus élevé après pontage ; 5,2 % contre 2,4 % après stent. Les résultats sont homogènes dans tous les sous-groupes, en particulier quelle que soit la complexité des lésions évaluée par le score SYNTAX. À 5 ans, la différence absolue pour le critère principal est similaire dans les 3 niveaux de score (respectivement 6 % pour un score bas, 10 % pour le score intermédiaire et 8 % pour un score élevé)(2).  L’implication pratique n’est pas négligeable car le bénéfice est acquis pour les patients ayant au moins 2 lésions coronaires, dont une sténose proximale de l’interventriculaire antérieure. Un seul point faible : il n’y a pas de réponse pour le tronc commun de la coronaire gauche isolé qui était exclu.  Une étude ancillaire a évalué à 5 ans le coût de revient de chaque stratégie chez près 19 % des sujets inclus aux États-Unis. L’avantage revient encore à la chirurgie car le coût initial est certes plus élevé, mais la différence s’atténue avec le temps puisque les patients dilatés présentent plus de complications ou d’hospitalisations et ils nécessitent de nouvelles interventions sur les artères coronaires.   Estimation du critère principal dans l’étude FREEDOM par la méthode de Kaplan-Meier.  Antiagrégants plaquettaires : « To test… or not to test ? That is the question »    La superbe étude française ARTIC(3) a comparé 2 stratégies chez des patients qui devaient subir une angioplastie programmée avec implantation de stent actif. Ils ont reçu soit un traitement conventionnel, conforme aux recommandations, soit une adaptation des doses et/ou du type d’antiagrégant en fonction de la réactivité plaquettaire estimée par la technique Verify-Now. Le critère de jugement évalué à 1 an comprenait : décès toute cause, infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, revascularisation en urgence et thrombose de stent. Sur les 2 440 patients inclus, 1 213 ont bénéficié d’une stratégie adaptée aux résultats biologiques. Une faible réponse a été trouvée dans 7,6 % des cas pour l’aspirine et 35 % des cas pour les thiénopyridines. Malgré l’ajustement du traitement grâce aux tests, il n’y a eu aucune modification de l’incidence des événements cliniques : respectivement 34,6 % dans le groupe test contre 31,1 % dans le groupe contrôle (p = 0,10). Parallèlement, la fréquence des complications hémorragiques a été similaire dans les deux cohortes. Ces données sont à mettre en perspective avec les résultats du registre ADAPT-DES présentés récemment, qui montrent que le risque d’infarctus et de thrombose de stent actif est augmenté chez les patients qui ont une réponse insuffisante au clopidogrel. D’après ARTIC, il n’est pas forcément utile de réaliser un test biologique pour adapter le traitement antiagrégant plaquettaire chez ces patients, puisqu’on ne modifiera pas leur pronostic.   Quels sont les résultats à long terme du stent actif et de la chirurgie cardiaque ?    Comme dans les études SYNTAX et FREEDOM, le registre japonais CREDO-Kyoto portant sur près de 4 000 patients retrouve un taux d’événements majeurs (décès, infarctus, revascularisation, AVC) plus important avec l’angioplastie qu’avec la chirurgie. En particulier, la mortalité toute cause à 4 ans est de 15,7 % pour le groupe stent actif contre 12,4 % pour le pontage (p < 0,01), même si 64 % des cas avaient été opérés à cœur battant (abstract 12752). Dans un registre asiatique, 1 127 lésions du tronc commun ont été traitées par un stent actif. Le taux d’événement cardiovasculaire majeur à 4 ans est de l’ordre de 20 %. Dans cette cohorte, les patients avec un stent à l’évérolimus et au biolimus A9 ont une meilleure évolution que les autres types de stents actifs. Malheureusement, les différentes techniques d’implantation utilisées peuvent aussi influer sur les résultats cliniques (abstract 15104). Comme dans FREEDOM, le diabète est toujours un facteur de mauvais pronostic dans une série de 331 patients traités par stent actif au paclitaxel ou à l’évérolimus, puisqu’à 2 ans le taux de thrombose de stent atteint 3,4 % (abstract 15536).  La longévité des pontages aorto-coronariens a été rapportée sur une cohorte de 723 134 patients d’âge médian de 73 ans, opérés entre 1991 et 2007. La survie à 18 ans n’est que de 20 % et la fréquence d’une nouvelle revascularisation, essentiellement par angioplastie, est respectivement de 2, 7, 13 et 16 % à 1, 5, 10 et 15 ans après la première chirurgie (abstract 12525).   La recanalisation des occlusions coronaires chroniques (CTO) est utile    Un registre coréen a étudié rétrospectivement 2 578 patients dilatés, dont 2 045 avec succès. À 2 ans, il n’y a pas de bénéfice en termes de mortalité ou d’infarctus du myocarde (abstract 18164). À l’inverse, une analyse de 22 études randomisées ou observationnelles sur plus de 13 000 patients entrevoit une diminution de la mortalité avec un suivi moyen de 3,7 ans (HR = 0,56 ; p < 0,001) (abstract 15899). Les chances de succès sont de l’ordre 70 % et elles augmentent significativement avec l’expérience de l’opérateur qui pourrait être fixée à un minimum de 150 cas (abstract 15462). Dans une série française de 1 500 cas, les facteurs indépendants de succès restent classiques, à savoir l’ancienneté de l’occlusion, sa longueur, la présence de calcifications, les tortuosités proximales à l’occlusion et un moignon bien accessible (abstract 18181).   La resténose ou thrombose tardive des stents n’est que l’évolution d’un athérome intra-stent    Plusieurs communications ont renforcé un message déjà connu : la rupture de nouvelles plaques d’athérome serait responsable des thromboses tardives de stents nu (BMS) ou actif (DES) (abstracts 14382, 19296, 11441, 12933, 15334). Deux techniques ont été utilisées : l’imagerie par ultrasons (IVUS) avec analyse du signal de radiofréquence ou l’analyse par cohérence optique infrarouge (OCT), qui permet une analyse précise des lésions grâce à sa grande résolution axiale < 10 μm. Lorsque le suivi dépasse plus de 10 ans, la morphologie des plaques intra-stent en OCT ne semble pas différente entre les BMS et les DES de première génération (abstract 19296). La resténose tardive sur des stents actifs CYPHER ou TAXUS implantés depuis plus de 18 mois a été aussi analysée systématiquement par OCT sur plus de 800 lésions. À partir d’un premier contrôle angiographique à 6 mois, on pourrait identifier les lésions qui vont progresser rapidement par la suite : elles ont un aspect de néo-athérome, riche en lipides (abstract 11192). Ainsi, la persistance d’un corps étranger est susceptible de favoriser la poursuite du processus athéromateux, avec risque à long terme de thrombose par rupture de plaque intra-stent (abstract 17453). Parallèlement, la prévention secondaire par inhibiteurs de l’enzyme de conversion et statines serait capable de réduire ce risque (abstract 11626) ; mais le maintien d’une bithérapie antiagrégante n’est probablement par une solution. Dans le registre français FAST-MI, poursuivre l’association aspirine/clopidogrel au-delà d’un an ne réduit pas la mortalité à 5 ans : le taux de décès est de 2,8 % après arrêt du clopidogrel à 1 an contre 4,9 % en cas de maintien. Même après ajustement sur d’autres variables, on ne trouve pas de bénéfice à garder ce traitement (abstract 17279). Des données similaires ont été constatées dans une population de 610 diabétiques au terme d’un suivi de 5 ans (abstract 9755).  Au plan thérapeutique, la prise en charge de la resténose sur BMS n’est pas encore établie avec certitude. Une étude multicentrique asiatique a revu rétrospectivement les événements après traitement de la resténose diffuse pour les BMS. Sur 1 078 patients, le ballon actif a été utilisé chez 200 patients et le risque d’une nouvelle revascularisation est près de 4 fois plus important qu’avec un stent actif (abstract 15128).   Imagerie endocoronaire : vers la fusion des modalités d’imagerie    Une équipe californienne a rapporté des données expérimentales chez le porc sur un cathéter unique associant IVUS et OCT (abstract 15460). La faisabilité est démontrée mais il faudra des essais chez l’homme pour valider cette approche excitante qui pourrait étendre les capacités d’investigation des parois coronaires. Dans la quête d’une détection des plaques dites « vulnérables », la validation des images OCT par l’histologie à partir de plus de 200 lésions a été faite sur des artères de cadavre. La valeur prédictive positive (VPP) de l’OCT n’est que de 47 % et celle de l’IVUS de 11 % ; mais l’association des deux techniques élève la VPP à 80 %. En fait, aucune des modalités n’est suffisante pour détecter la plaque à risque de rupture, si on associe deux critères, le score lipidique et la chape fibreuse < 65 μm (abstract 15504).   Dernières nouveautés sur l’évaluation de la physiologie coronaire    La mesure des gradients trans-sténotiques en hyperhémie (FFR) est aujourd’hui une pratique courante, mais il reste encore quelques zones d’ombre pour l’interprétation. Plus précisément, la pression télédiastolique du ventricule gauche (PTDVG) semble influencer les chiffres de FFR avec une relation linéaire. Pour chaque millimètre de PTDVG ajouté, on multiplie la FFR par 0,003 (p < 0,001) (abstract 17025).  Pour éviter les effets secondaires de l’injection d’adénosine, une équipe hollandaise propose un autre indice dPv25 mesuré à partir d’une hyperhémie suivant l’injection du produit de contraste, par une modélisation mathématique de la relation pression – vitesse trans-sténotique. Le gradient de pression moyen estimé pour une vélocité théorique à 25 cm/s semble un nouveau paramètre capable de prédire la FFR < 0,75 sans recours à l’adénosine, avec une sensibilité de 84 % et une spécificité de 92 % (abstract 18441).  La mesure de sténoses en série a été explorée sur un modèle de chèvre. L’appréciation d’une lésion du tronc commun en présence d’une sténose d’une des branches sous-jacentes est complexe. La FFR réelle du tronc commun est faussée uniquement lorsque la sténose d’un autre vaisseau épicardique (par exemple l’IVA si on mesure la FFR dans le réseau Cx) concerne un territoire important et si elle est hémodynamiquement très significative (abstract 11981).   Les indications et résultats d’angioplastie évoluent avec l’époque : données du registre suédois SCARR    Entre 1990 et 2010, 144 039 patients ont été inclus. Sur cette période de 20 ans, l’âge moyen a augmenté de 62 à 67 ans, et les indications sont actuellement majoritairement des syndromes coronariens aigus (80 %) alors que l’angor stable représentait 53 % des cas il y a 20 ans. On traite davantage de multitronculaires et on implante de plus en plus de stents. Parallèlement, la mortalité à 1 an tend à augmenter, de 3,5 à 5,2 %, mais cette évolution n’est plus significative en analyse multivariée (abstract 14187).   Quoi de neuf dans le TAVI ?    Les patients avec un faible gradient (< 40 mmHg) ont une survie moins bonne à 1 an, après ajustement sur la fraction d’éjection du ventricule gauche et d’autres facteurs confondants (HR = 1,6 ; p < 0,001) (abstracts 11823, 14482).  Une insuffisance aortique de grade > 2 est un paramètre prédicteur de mortalité après TAVI (abstract 13496), mais la voie d’implantation transfémorale semble être un élément de mauvais pronostic avec une mortalité de 42 %. Le centrage des prothèses serait moins précis en comparaison avec les voies transapicales ou les abords sous-claviers (abstract 12443). On pourrait en théorie limiter ces fuites en adaptant la taille de la prothèse aux mesures de l’anneau procurées par le scanner (abstract 16274).  Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) restent un souci majeur. Dans une série de plus de 1 000 implantations, un AVC est survenu dans les 30 jours chez 5,1 % des cas, essentiellement dans les 24 premières heures (54 %). Les AVC précoces sont favorisés par la post-dilatation au ballon (OR = 2,46) et les autres par les arythmies atriales (OR = 2,72) (abstract 12446). Enfin, le risque de mortalité à 30 jours et 1 an est fortement associé aux complications hémorragiques qui surviennent dans près de 25 % des cas après l’intervention, la majorité étant en rapport avec l’accès vasculaire (abstract 13333).