Le patient cardiométabolique : conduite à tenir en 2013

Le point de vue de l’endocrinologue  D’après M. Krempf, Nantes    Quel traitement préconiser chez un patient avec à la fois une hypertension artérielle, un diabète de type 2, et une insuffisance rénale chronique, pathologies souvent associées ?  Les recommandations européennes ESC/EAS 2011 sur la prise en charge des dyslipidémies posent comme étant à très haut risque les patients avec un diabète type 2, ou avec un diabète type 1 compliqué d’une atteinte d’un organe cible, ainsi que les patients avec une insuffisance rénale chronique modérée à sévère (DFG < 60 ml/ min/1,73 m2) ou enfin les patients avec un risque SCORE de mortalité cardiovasculaire ≥ 10 % à 10 ans.  À noter que dans le registre REACH, si les patients diabétiques avaient un risque plus élevé d’événements CV que les sujets non diabétiques, le diabète ne pouvait être considéré comme réellement équivalent à un événement CV antérieur, pour le risque de survenue d’une récidive.  Le bénéfice des statines chez l’insuffisant rénal chronique a été bien mis en évidence dans l’importante méta-analyse du CTT, où une baisse significative des événements CV majeurs a été constatée chez les patients avec un DFG < 60 ml/min/1,73 m2 (RR = 0,77/mmol de réduction du LDL-cholestérol). Dans l’étude SHARP, une réduction du LDL-cholestérol avec simvastatine 20 mg + ézétimibe 10 mg/j a réduit l’incidence des événements CV chez beaucoup de patients avec une insuffisance rénale chronique.  Pour le traitement des anomalies lipidiques, le choix des objectifs et des médicaments chez le patient diabétique hypertendu et insuffisant rénal est donc clair : il s’agit d’un patient à très haut risque et pour atteindre la valeur cible de LDL-cholestérol recommandée (< 0,7 g/l), il faudra recourir à une statine souvent associée à l’ézétimibe.  Une insuffisance rénale modérée à sévère chez un patient diabétique, constatée chez 20 à 30 % des patients, augmente le risque d’hypoglycémie. La metformine est éliminée par le rein et reste l’objet de débats quant au seuil du DFG compatible avec sa prescription. Cependant, le bénéfice associé à la metformine reste valide chez les sujets avec une IRC modérée (RR ajusté = 0,64 ; p = 0,003). Les recommandations britanniques du NICE ont établi la possibilité de prescrire la metformine jusqu’à un DFG de 30 ml/min, mais avec une réduction de sa posologie à partir de 45 ml/min.  La majorité des produits insulinosécréteurs sont éliminés par le rein (à l’exception du répaglinide et du natéglinide) et le risque d’hypoglycémie de ces médicaments est ainsi plus élevé chez les patients avec une insuffisance rénale chronique. Les inhibiteurs des DPP-4 ont aussi une élimination rénale prééminente et en cas d’insuffisance rénale chronique avancée, une réduction de leur posologie est également nécessaire.  De même, l’exénatide, agoniste des récepteurs du GLP-1, est contre-indiqué dans l’insuffisance rénale sévère, du fait de son élimination rénale.  Enfin, une insuffisance rénale chronique sévère est également associée à une élimination ralentie de toutes les insulines, qui, de ce fait, doivent être titrées avec précaution.  Pour le traitement de l’hyperglycémie, d’un patient diabétique à très haut risque, l’objectif glycémique est à adapter, en particulier en se posant la question des risques d’une hypoglycémie sévère. Le choix des molécules est limité quand la fonction rénale est assez altérée (clairance de la créatinine < 45 ml/min). Le recours à l’insulinothérapie précoce est la pratique privilégiée en France dans cette situation.    Le point de vue du cardiologue  D’après J.-P. Baguet, Grenoble   Face à un patient hypertendu « cardio-métabolique », il est souhaitable de préciser son niveau de risque CV global, en considérant ses facteurs de risque « classiques », mais aussi certains autres qui témoignent d’une atteinte d’organe cible : pression pulsée, vitesse de l’onde de pouls, épaisseur intimamédia/plaque carotide (fémorale), hypertrophie ventriculaire gauche, microalbuminurie et insuffisance rénale chronique. Ainsi, le débit de filtration glomérulaire est reconnu comme étant un marqueur indépendant du risque CV (dans la population générale, RR = 4,76 pour un DFG entre 30 et 44 ml/min). Le contrôle de la PA dans la néphropathie diabétique est essentiel.  Le syndrome d’apnées obstructives du sommeil est actuellement reconnu comme un important facteur de risque CV, même plus délétère que l’HTA ou la dyslipidémie (OR respectifs = 3,1 vs 1,9 et 1,8).  Plus précisément, c’est la forme sévère du syndrome d’apnées obstructives du sommeil qui augmente le risque, lequel est par ailleurs réversible avec la ventilation non invasive par pression positive continue.  D’un point de vue pratique, l’estimation du risque CV peut se faire par le simple comptage des principaux facteurs de risque, ou de préférence en recourant à un modèle, tel que l’équation SCORE qui évalue la mortalité CV à 10 ans, en distinguant 5 niveaux de risque CV. Mais, une autre façon, plus « parlante » pour le patient, est de calculer, selon son sexe, son score « âge vasculaire ».   D’après un symposium MSD, sous la présidence de X. Girerd (Paris) et Y. Cottin  (Dijon)