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05 oct 2021

Le stress en vaut-il la chandelle ?

Jimmy DAVAINE, CHU Pitié-Salpêtrière, Paris

Environ 50 % des patients (grandes variations d’un centre à un autre) qui vont être opérés d’un anévrisme aortique abdominal (AAA) se voient prescrire un test cardiaque de stress (ST) préopératoire. Le fondement de cette attitude est que l’identification d’une zone d’ischémie induite modérée à étendue est prédictive d’une survenue plus élevée de complications cardiaques dans les suites opératoires.

Ce travail a étudié le registre VQI pour les patients opérés d’un AAA (EVAR ou OSR) entre 2003 et 2019. La réalisation d’un ST était connue, son résultat + ou – aussi mais pas le type de test ni la prise en charge cardiaque. Les patients étaient classés selon leur risque cardiaque (score VSG-CRI). Les centres étaient classés en quintiles selon leur propension à réaliser un ST. Les premier et dernier quintiles étaient comparés quant à la sévérité du score cardiaque VSG-CRI, à la mortalité à 1 an et au critère primaire composite de survenue d’un MACE. Résultats L’étude a inclus 43 396 patients qui avaient eu un EVAR et 8 935 qui avaient été traités par OSR au sein de 324 centres ; 39,8 % (EVAR) et 59,1 % (OSR) des patients avaient eu un ST préopératoire. Le résultat était positif dans 9,2 % (EVAR) et 11,7 % (OSR). Une grande variation d’utilisation du ST était constatée selon les centres : 10 à 73 % (EVAR) et 14 à 86 % (OSR). Les taux de MACE étaient de 1,8 % (EVAR) et 11,6 % (OSR). Le profil de risque (VSG-CRI) était plus sévère chez les patients à qui on avait prescrit un ST que ce soit avant EVAR ou OSR (p < 0,001). Quand les centres étaient séparés selon les quintiles il n’y avait pas de différence constatée entre les centres en termes de profil de risque cardiaque des patients traités (recrutement homogène). En comparant les quintiles extrêmes, les auteurs notaient plus de MACE après EVAR (2,1 % vs 1,2 % ; p < 0,001) et après OSR (13,1 % vs 7,1 % ; p < 0, 001) pour les centres les plus testeurs. Discussion On apprend donc qu’il existe une grande disparité d’un centre à l’autre dans l’utilisation du ST avant AAA (rapport de 6) alors même que les patients pris en charge ont un profil similaire d’un centre à l’autre. Les centres utilisant le ST préopératoire ne réduisent pas la survenue des MACE. MAIS : quel ST était fait en préopératoire ? Quelles revascularisations coronaires et quand ? On ne sait pas qui était récusé ou orienté plutôt vers l’EVAR pour des raisons cardiaques. Comment le diagnostic d’événement coronaire était posé – le critère MACE est flou ? Les centres les moins testeurs étaient-ils aussi les moins dépisteurs en postopératoire ? La puissance statistique de l’étude (40 000 patients) y gagne ce que la précision y perd : a-t-on la réponse à la question ? Le problème, très intéressant, reste entier. Columbo JA et al. J Vasc Surg 2021 ; 74 (3) : 694-700.

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