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C Demain

15 oct 2019

Le Below The Knee sous tous ses angles

Benjamin HONTONa, Antoine SAUGUETa, Laurent CASBASb, Bertrand SAINT LEBESb a. Département de Cardiologie Interventionnelle, Clinique Pasteur, Toulouse b. Département de Chirurgie Vasculaire, Clinique Rive Gauche, Toulouse

La pathologie jambière mérite en 2019 toute notre attention car son incidence est en constante augmentation, associée à une présentation clinique sévère sur des terrains à hautes comorbidités et révélant des lésions de grande complexité anatomique. Les progrès techniques et technologiques développés par les firmes industrielles et les praticiens ont permis de répondre à ces 3 paramètres, autorisant des procédures endovasculaires de plus en plus complexes répondant aux défis de cette pathologie. Le corollaire de cette dernière observation est que la prise en charge du below the knee (BTK) devient une spécialité à part entière dans le domaine de l’angioplastie périphérique avec une approche et des ressources techniques spécifiques.

Caractéristiques de l’atteinte jambière Incidence L’angioplastie distale constitue actuellement une part croissante de l’activité de revascularisation dans notre pratique quotidienne, liée à la transition épidémiologique des facteurs de risque. En effet, la distribution de l’atteinte artérielle périphérique est différente selon les facteurs de risque du patient. Les principaux facteurs de risque indépendants associés au développement préférentiel de l’artériopathie jambière sont l’âge et le diabète(1). Ainsi, le vieillissement de la population associé à l’épidémie mondiale de diabète qui est en constante augmentation (prévalence estimée en 2030 à 4,4 % de la population mondiale soit 366 millions de personnes) conduit à une augmentation inéluctable de l’atteinte artérielle sousgéniculaire (figure 1). Il est intéressant de noter que la plus importante augmentation de prévalence de patients diabétiques se fait dans la tranche de population de plus de 65 ans, potentialisant l’association des deux facteurs de risque(2). Figure 1 : Topographie de l’atteinte vasculaire selon les facteurs de risque cardiovasculaire (Dhiem et al.)(1). Par ailleurs, le diabète et l’âge de plus de 65 ans sont parmi les facteurs de risque les plus puissants d’évolution vers le stade d’ischémie critique et d’amputation, faisant de ce groupe de patients, une population hautement vulnérable avec un pronostic médiocre(3). Complexité anatomique Lorsque l’on s’intéresse à la distribution anatomique des lésions artérielles chez 417 patients diabétiques souffrant d’ischémie critique ou troubles trophiques, l’analyse de 2 893 lésions met en évidence une atteinte jambière chez 74 % des patients(4). Cette atteinte présente des critères de haute complexité anatomique car évoluant sur deux des trois vaisseaux dans 55 % des cas ou sur l’ensemble des 3 vaisseaux jambiers chez 28 % des patients. Par ailleurs, l’atteinte vasculaire jambière est essentiellement représentée par des occlusions (66 %) dont la majorité est supérieure à 10 cm de longueur(4). En synthèse, l’atteinte jambière se caractérise par des lésions diffuses, occlusives et de grande longueur, 3 caractéristiques de haute complexité technique, auxquelles on peut ajouter les calcifications. Indications de revascularisation « Time is Tissue » La revascularisation artérielle rapide est l’élément fondamental de la prise en charge de l’ischémie chronique menaçante (chronic limb threatening ischemia) et reste une recommandation de classe I(5). Cependant, la stratégie de revascularisation de l’atteinte jambière n’est pas établie car manquant cruellement de preuves scientifiques. En effet, seule l’étude BASIL (Bypass versus Angioplasty in Severe Ischemia of the leg)(6) a comparé de façon randomisée une stratégie de revascularisation chirurgicale et endovasculaire chez les patients au stade d’ischémie critique, sans différence de résultats entre les deux groupes à 2 ans avec un critère primaire associant amputation majeure ou décès. Cependant, cette étude est largement critiquable en raison de nombreux biais limitant la portée du résultat (faible nombre de patients, grande hétérogénéité de résultat endovasculaire, greffons prothétiques, traitement pharmacologique inadapté, etc.). Par ailleurs, dans les analyses posthoc après 2 ans de suivi, le groupe chirurgie semblait légèrement supérieur concernant le critère primaire mais le coût supérieur et la survenue de multiples complications hospitalières limitent la relative supériorité de la stratégie chirurgicale(7). Deux études sont actuellement en cours, comparant de façon randomisée chirurgie versus traitement endovasculaire actualisé dans le traitement de l’ischémie chronique, mais seul le design de l’étude BASIL-2 compare de façon sélective les deux modalités de revascularisation pour la pathologie artérielle sous-géniculaire(8-10). La stratégie de revascularisation dépend donc de plusieurs paramètres, personnalisant chaque prise en charge : – caractéristiques de l’atteinte artérielle (atteinte pluri-étagée ou jambière exclusive, complexité anatomique des lésions, nombre de vaisseaux impliqués, run-off distal) ; – état général du patient, comorbidités, classification WIFI ; – disponibilité d’un greffon veineux ; – ressources locales et expérience des opérateurs. Les dernières recommandations communes entre l’ESC et l’ESVS préconisent une approche chirurgicale de première intention sur les données de BASIL, mais laissent cependant une grande place au traitement endovasculaire(5). De façon récente, les recommandations conjointes de la Société de chirurgie vasculaire (SVS), de la Société européenne de chirurgie vasculaire (SECV), et de la Fédération mondiale des Sociétés de chirurgie vasculaire (WFVS) prônent une approche plus intégrée et très personnalisée, prenant en compte l’évaluation globale du patient, le statut clinique, anatomique (GLASS) et de la plaie (WIFI)(11). Ainsi, la stratégie endovasculaire peut être, dans le cadre de l’atteinte jambière chez des patients fragiles et dans les centres en ayant l’expertise, la stratégie de revascularisation de première intention. Aspect technique de la stratégie endovasculaire La stratégie de revascularisation des lésions repose sur un algorithme de complexité croissante, et est adaptée aux caractéristiques des lésions. L’approche antérograde est la voie de première intention, les techniques rétrogrades (ponction rétrograde et voies transcollatérales) ne devant être réservées qu’aux échecs de la voie antérograde. Choisir sa voie d’abord • Approche antérograde La voie d’abord est de principe l’artère fémorale commune ipsilatérale en favorisant la ponction échoguidée, afin de diminuer les complications hémorragiques, plus fréquentes que lors d’une ponction fémorale controlatérale(12). L’approche ipsilatérale permet un support plus élevé pour le franchissement des lésions de par la réduction de la distance avec la lésion cible et l’absence de perte de force vectorielle dans les tortuosités iliaques. Par ailleurs, selon la conformation de l’amplificateur de brillance dans la salle de cathétérisme, elle éloigne l’opérateur de la source de rayonnement. La ponction se fait à l’aide d’un introducteur 6 F de 11 cm en cas d’utilisation d’un cathéter guide placé dans l’artère poplitée (technique dite « coronaire » ; figure 2) ou d’un introducteur long 4/5 F de 25 cm. Ces deux techniques rendent possible une surveillance permanente de la pression artérielle, qui permet à la fois de surveiller la tolérance hémodynamique du patient, et est également un indicateur de formation de thrombus intracathéter, en cas d’amortissement de la courbe de pression. Par ailleurs, elles fournissent également un support supplémentaire pour le franchissement des lésions les plus calcifiées. Figure 2 : Technique dite « coronaire » pour angioplastie jambière - cathéter guide 6 Multipurpose (MP) positionné dans l'artère poplitée avec surveillance constante de la pression artérielle. • Approche rétrograde Le site de ponction dépend évidemment de la perméabilité des axes jambiers. La ponction des axes tibial antérieur et tibial postérieur se fait en général au niveau de la malléole, où l’artère reste très superficielle et relativement facile à ponctionner. Par ailleurs, le segment malléolaire de l’artère tibiale antérieure est moins mobile que l’arche pédieuse. L’artère péronière est techniquement plus difficile à ponctionner en raison de la nécessité de franchir la membrane interosseuse. D’une manière générale, la ponction se fait sous scopie en utilisant la technique de double oblique (OAG 20°/OAD 20° ; figure 3) ou du Roadmap si le patient est parfaitement immobile (ce qui peut nécessiter une anesthésie générale dans certains cas). La position idéale du pied pour chaque approche est rappelée dans le tableau 1(13). La protection des mains par des gants plombés, en évitant de les exposer dans le champ de rayonnement, peut diminuer l’irradiation, de même qu’utiliser une aiguille de ponction plus longue. La collimation doit être systématique et maximale. Figure 3 : Technique du double oblique pour ponction rétrograde péronière (A : OAD 30° - B : OAG 30°). Le kit de microponction utilisé est celui fourni par Cook Medical avec une aiguille de 2,4 F permettant l’introduction d’un cathéter 4 F qu’il faut préférer avec une valve hémostatique. Souvenons-nous que la voie rétrograde permet le franchissement des lésions mais ne permet pas en général de terminer l’angioplastie. Il faut donc toujours y associer un abord antégrade pour récupérer le guide rétrograde et terminer l’angioplastie par voie antérograde. Augmenter son support Le support de cathétérisme est un élément essentiel du succès technique. Il permet d’augmenter la force de franchissement des lésions, mais également conserver la torquabilité du guide. La pathologie jambière présente des caractéristiques très proches de la pathologie coronaire : diamètre, fréquence des occlusions, vasoréactivité avec tendance au spasme, thrombogénicité. Toutes ces données ont mené au développement d’une approche technique proche de celle utilisée à l’étage coronaire. Comme cité précédemment, l’utilisation d’un cathéter guide (Multipurpose 110 cm, 6 F) placé dans l’artère poplitée associée à une valve hémostatique permet l’échange rapide de matériel, l’utilisation de microcathéters, la surveillance de la pression artérielle et la progression protégée des stents si nécessaire (figure 4, A et B). Figure 4 : A : Utilisation d'un guide MP raccordé avec un Y hémostatique et une tête de pression. B : Valve permettant l'échange rapide et la protection du matériel d'angioplastie (ballon monorail sur l’image). L’utilisation d’un introducteur long répond à cette même philosophie mais le passage de la valve hémostatique de l’introducteur peut endommager les stents voire les dessertir. Dans les cas les plus extrêmes, on pourra utiliser un cathéter guide 5 F pour engager prudemment les ostia des artères jambières si leur diamètre le permet (figure 5A). En plus du support de guidage, il est essentiel dans les cas les plus complexes de bénéficier d’un support au plus proche du tip du guide. L’utilisation d’une sonde 4 F est envisageable mais sa progression peut rapidement devenir impossible en cas de pathologie jambière sévère. Un des principaux progrès technologiques réside dans le développement de microcathéter de support et/ou franchissement dédié pour l’occlusion chronique. Adaptables aux 3 diamètres de guides usuels (0,014’’, 0,018’’ et 0,035’’), ils fournissent un support supplémentaire au plus proche de la lésion et sont un outil indispensable dans la prise en charge de la pathologie jambière complexe. Dans certains cas, ils peuvent franchir la lésion sans le support du guide. À titre d’exemple, nous pouvons citer le CXI® (Cook Medical), cathéter coaxial 2,4 et 2,8 F avec une armature tressée en acier inoxydable revêtue d’un coating hydrophile, ou le cathéter Trail-Blazer (Medtronic) qui a un design relativement similaire. Cependant, leur utilisation est limitée par leur coût et, dans le cas de lésions plus simples, peuvent être remplacés par un ballon OTW. Dans les cas de grande complexité anatomique, il est également possible d’utiliser des microcathéters dédiés aux occlusions chroniques coronaires comme le Turnpike® (Teleflex Medical) ou le Corsair (Asahi) qui présentent un profil de franchissement encore supérieurs. Par voie rétrograde, il est parfois difficile de faire pénétrer un introducteur dans les artères jambières distales sans s’exposer à des risques de complications au point d’entrée, qui peuvent être dramatiques notamment s’il s’agit du dernier vaisseau perméable en distalité. Ainsi, nous avons pris l’habitude de travailler en utilisant un microcathéter Sheathless 0,018’’ ou 0,035’’ (figure 5B). La récupération rétrograde et l’externalisation du guide peuvent être facilitées en utilisant un cathéter guide MP 6 F ou une sonde JR4, exceptionnellement avec un lasso. Figure 5 : A : Cathéter guide 5 F engagé dans l’artère tibiale antérieure. Progression d’un guide PILOT 200 0,014’’ (Abbott) sur le support d’un ballon coronaire 1,5 x 12 mm. B : Microcatheter CXI® 0,014’’ (Cook Medical) en progression rétrograde sheathless. Ponction avec gants plombés. C : Technique de REVERSE CART avec inflation antégrade d’un ballon coronaire permettant un franchissement rétrograde du guide PT2 (Boston Scientific). Choix du guidewire La technique de revascularisation de première intention est de tenter une recanalisation intraluminale. Dans cette optique, nous utilisons de façon préférentielle des guides 0,014’’ ou 0,018’’ de performance croissante. Le choix du guide sera adapté à la complexité anatomique et au degré de calcifications, comme résumé dans le tableau 1. Sur des lésions de faible complexité (sténoses, occlusions pas/peu calcifiées), nous utilisons comme workhorse guide, le PT2 (Boston Scientific) qui présente un bon sliding mais un pouvoir de pénétration relativement faible. En cas d’occlusion plus complexe, le PILOT 200 (Abbott) est notre choix de première intention, offrant un bon compromis entre un pouvoir de pénétration intermédiaire et une bonne capacité de progression. Enfin, le Gaia PV (Asahi), le WINN 200 (Abbott), ou la gamme Astato XS 40 (Asahi) qui ont respectivement un load tip de 7,5, 13 et 40 g, permettent de pénétrer une chape proximale particulièrement calcifiée, mais un échange de guide est nécessaire pour progresser dans la lésion(14). Les guides utilisés en pratique courante sont référencés dans le tableau 2. L’utilisation de guide 0,018 est également envisageable (Advantage ™ 0,018’’ de Terumodans notre cathlab), en se souvenant que les ballons compatibles 0,018’’ ont un moins bon profil que ceux en 0,014’’ et donc sont difficiles à faire progresser en cas de pathologie sévère, et que les stents ayant une LPPR pour la pathologie jambière ne sont compatibles que sur guide 0,014”. S’il faut se résoudre à une approche sousintimale, les guides sus-cités sont bien sûr compatibles mais peuvent être limités pour la rentrée intraluminale. Si le run-off artériel est peu calcifié, le half-stiff 0,035’’ (Terumo) est un excellent guide de progression et de réentrée de par son tip angulé. Cette liste de guides n’est bien sûr pas exhaustive et il appartient aux praticiens de créer leur propre expérience et de trouver les guides avec lesquels ils préfèrent travailler. Technique de recanalisation La sensation tactile transmise par le guide ainsi que son comportement de progression en scopie sont des paramètres essentiels pour déterminer s’il s’agit d’un cheminement intraluminal ou sous-intimal. En cas de progression sous-intimale, la technique du knuckle (création d’une boucle à l’extrémité du guide) permet en général de ré-entrer si l’artère n’est pas trop calcifiée. En cas d’échec, il vaut mieux se résoudre à une voie rétrograde plutôt que de créer une dissection extensive du run-off distal. La progression rétrograde peut également être sous-intimale avec une réentrée qui doit obligatoirement se faire en poplité sous-articulaire, afin de préserver l’artère poplitée native si celle-ci est indemne de lésion. En cas d’échec de réentrée par voie rétrograde, les technique CTO coronaire de CART, reverse CART ou confluent balloon sont utilisables (figure 5C). Enfin, les nouveaux cathéters à double ou triple lumière peuvent être utilisés à l’étage jambier.   Stratégie d’angioplastie Environnement pharmacologique À l’instar de l’angioplastie coronaire, nous utilisons une dose élevée d’héparine en bolus de 50 à 70 UI/kg devant le caractère très thrombogène de cette pathologie, associée à un temps d’ACT (activated clotting time) > 260 s. L’injection in situ de dérivés nitrés est systématique en début de procédure pour apprécier la taille des vaisseaux et en fin de procédure pour lutter contre les phénomènes de spasme ou de low-flow. Préparation de la lésion Le Vessel prep est une notion essentielle afin d’obtenir le meilleur résultat que l’on puisse attendre de l’angioplastie. Le champ de l’angioplastie jambière n’échappe pas à cette notion bien que les données scientifiques soient plus faibles sur l’intérêt du debulking des lésions jambières. Un sous-groupe de l’étude DEFINITE™ LE s’intéresse chez 145 patients à l’athérectomie jambière et met en évidence une survie sans amputation chez 97 % des patients à 1 an(15). Toutes les stratégies d’athérectomie peuvent être utilisées (orbitale, directionnelle, rotationnelle), mais on peut également utiliser les systèmes coronaires comme le Rotablator®, simple d’utilisation et avec un recul de plus de 30 ans dans la pathologie coronaire. Récemment introduit sur le marché, le système de lithotripsie endovasculaire ShockWave™, dont le principe réside sur la réalisation de microfractures de la plaque calcique par ondes acoustiques a été utilisé avec succès dans la pathologie jambière(16). Ballons d’angioplastie Au regard de la longueur et du caractère diffus des lésions, l’utilisation préférentielle de longs ballons (20 ou 30 cm) permet de raccourcir la durée de l’angioplastie. Nous privilégions les ballons OTW avec des durées d’inflation longues (5 min). Cependant, le profil de franchissement de ces ballons est médiocre et peut nécessiter une prédilatation par ballon avec profil coronaire souvent monorail (figure 6). Figure 6 : A : Occlusion des 3 troncs jambiers. B : Perméabilité du tiers distal de l'artère péronière collatéralisant l'artère pédieuse. C : Recanalisation antérograde péronière sur le support d'un microcathéter Turnpike® (Teleflex) et d’'un guide PILOT 200 (Abbott). D : Angioplastie prolongée au ballon SABER de 3 x 300 mm (Cordis). E et F : Résultat angiographique final. Stents actifs BTK Au moins 4 études randomisées ont mis en évidence l’intérêt de l’utilisation des stents actifs sertis ballons coronaires dans la pathologie focale sous-poplitée (tableau 3)(15-18) et ont permis d’obtenir en France un remboursement LPPR pour les stents XIENCE BTK® (Abbott) et PROMUS BTK™ (Boston Scientific). Un registre pluricentrique prospectif est actuellement cours en France sous l’égide du CHU de Nantes pour l’évaluation du stent XIENCE BTK® chez des patients en ischémie critique. Les plateformes de ces stents sont courtes (maximum 38 mm de long), et ils ne peuvent pas être appliqués en cas de pathologie jambière diffuse ; cependant, ils peuvent être utilisés sur des lésions très focales, sur une zone de dissection proximale ou pour sceller la porte d’entrée proximale en cas de recanalisation sous-intimale. Prise en charge des bifurcations L’approche endovasculaire des lésions de bifurcation (poplité sous-articulaire /ATA /TTP ou TTP/TP/péronière) est similaire à celle des bifurcations coronaires en privilégiant l’axe perméable jusqu’au pied et en optimisant la proximalité du stent en réalisant un POT (proximal optimisation therapy). Cependant, en présence d’une branche fille de taille significative (par exemple > 2,5 mm) et perméable, sa protection par un deuxième guide et la réouverture des mailles du stent vers son ostium par un kissing est systématique (figure 7). La technique privilégiée est une stratégie à un seul stent (T-provisionnal stenting). Les techniques à deux stents sont plus rares et sont utilisées uniquement en cas de dissection ostiale d’une volumineuse branche fille, en réalisant en général un TAP (T and Protrusion). Figure 7 : A : Occlusion complexe de la terminaison de la poplitée distale englobant les ostia de l'ATA et du TTP. Moignons proximal et distal d’occlusion ambigus. B : Stent XIENCE BTK 3,5 x 38 mm poplité vers TTP optimisé à 5,5 mm sur l'artère poplitée distale (POT). C : Résultat intermédiaire avec lésion ostiale de l'ATA. D : Réouverture des mailles vers l’ATA par kissing balloon (ballon TTP de 3,5 x 30 mm et ATA de 3 x 30 mm). E : Résultat final. Futur et perspectives Actuellement, plusieurs études de stents actifs de grande longueur sont en cours, comme l’étude SAVAL comparant de façon randomisée le stent auto-expansible actif SAVAL®(Boston Scientific) à une stratégie d’angioplastie conventionnelle. Plusieurs séries évaluant la faisabilité des Bioresorbable Vascular Scaffold (BVS) ont été présentées à l’EuroPCR 2019 avec de bons résultats immédiats mais sur des faibles cohortes de patients avec des lésions de faible complexité. Les résultats à 3 ans de la cohorte australienne utilisant le BVS ABSORB (Abbott) dans la pathologie jambière est encourageante avec une perméabilité primaire à 3 ans de 81,1 % et l’absence de thrombose tardive de scaffold(19). Enfin, l’artérialisation des veines en utilisant le système LimFlow® permettant de créer une fistule proximale (territoire tibial postérieur) pour rejoindre l’arche veineux superficiel et artérialiser la veine par des stents couverts peut être utilisée en dernière intention de sauvetage avant amputation avec un niveau de preuve scientifique qui reste cependant faible. Conclusion La pathologie jambière est complexe, fréquente et associée à un pronostic sévère. La prise en charge technique de cette pathologie, toujours associée à des lésions de haute complexité, a été révolutionnée par les progrès technologiques et par une approche systématique proche des techniques utilisées en cardiologie interventionnelle. Cependant, il s’agit d’un domaine où il est nécessaire de progresser afin d’obtenir des résultats pérennes dans le temps et afin d’éviter les ré-interventions multiples.

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