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Cas clinique

15 juin 2018

Vive les très hautes pressions : 40 atmosphères !

Laurentiu HORHOCICA et coll.*, Clinique Saint-Hilaire, Rouen

Madame M. Nicole, âgée de 84 ans et en excellent état général, nous est adressée pour un angor d’effort invalidant qui persiste malgré un traitement médical optimal. Elle n’a aucun facteur de risque cardiovasculaire. Son seul antécédent notable est un accident ischémique transitoire datant de 3 ans.

La coronarographie diagnostique retrouve une lésion significative de l’artère interventriculaire antérieure et une lésion intermédiaire au niveau d’une coronaire droite dominée. Vu l’absence d’urgence, nous décidons d’effectuer une angioplastie différée après avoir administré une dose de charge de clopidogrel à la patiente. La coronarographie révèle une sténose d’environ 70 %, de type B2, pratiquement ostiale, excentrique, tubulaire (15 mm) et ne paraissant que modérément calcifiée en angiographie (figure 1). Figure 1. Lésion de type B2, ostiale (< 3 mm), excentrique, tubulaire (15 mm), modérément calcifiée. La procédure Une sonde d’approche EBU 3,5 6 F (Medtronic) est positionnée dans le tronc gauche et la lésion est franchie facilement avec le guide de première intention (BMW Elite). Compte tenu de l’aspect angiographique plutôt simple de la lésion, un direct stenting est réalisé au moyen d’un stent BioFreedom™ 3 x 18 mm (Biosensors) ce qui permet un arrêt précoce de la double antiagrégation. Le stent est largué à une pression de 20 atmosphères (atm). Malgré la haute pression et un gonflement prolongé à 20 atm, il persiste une empreinte marquée sur le ballon et un très mauvais déploiement de l’endoprothèse, confirmé au CLEARstent (Siemens) (figure 2, A et B). Il est décidé alors de pratiquer une postdilatation avec un ballon non compliant de 3 x 12 mm. Malgré plusieurs inflations prolongées successives à 30 atm (pression maximale de l’inflateur), il persiste toujours une empreinte impossible à lever (figure 2, C) et un résultat angiographique tout à fait insuffisant (figure 2, D). Figure 2. A : Persistance d’une empreinte à 20 atm. B : CLEARstent ; C : Persistance d’une empreinte malgré la postdilatation avec ballon NC à 30 atm. D : Résultat angiographique insuffisant après ballon NC. Très ennuyés par ce résultat médiocre et à haut risque d’événements pour la patiente, nous utilisons un ballon OPN NC (SIS Medical) Super Haute Pression de 2,5 x 10 mm (ratio inférieur à 1 par prudence) qui franchit aisément la lésion. Il est gonflé progressivement à des pressions supérieures à 30 atm avec un inflateur dédié. La lésion finit enfin par céder à 40 atm avec un stent cette fois parfaitement déployé (figure 3). Le résultat angiographique après le gonflement d’un ballon standard de 3 mm est tout à fait satisfaisant sans dissection d’amont ni d’aval (figure 4). Figure 3. La lésion cède à une pression de 40 atm ! Figure 4. Résultat angiographique satisfaisant. Discussion En absence du ballon OPN NC, les options thérapeutiques devant cette situation restaient très limitées. En effet, impossible d’arrêter la procédure à ce stade car on sait qu’un stent mal déployé prédispose à un risque majeur de thrombose particulièrement grave quand il s’agit de l’IVA ostiale. Nous aurions pu postdilater la lésion avec un ballonnet non compliant plus large (3,5 mm ; ratio > 1), mais cette stratégie risquait de nous exposer à une perforation coronaire. L’utilisation du Rotablator® dans un stent fraichement implanté n’est pas conseillée non plus car elle expose, bien sûr, à un risque important d’embolisation de particules métalliques dans la microcirculation, de piéger ou de casser la fraise et oblige enfin à l’implantation d’un nouveau stent dans un stent totalement déstructuré. Il restait toutefois l’option chirurgicale difficilement envisageable chez cette patiente de 84 ans, et qui a pu être évitée grâce au ballon OPN NC. Le ballon OPN NC Super Haute Pression (fabriqué en Suisse par SIS Medical et distribué En France par Biovas) est un nouveau dispositif dans l’arsenal déjà fourni du cardiologue interventionnel. Il s’agit d’un ballon très peu compliant, en double couche, qui permet une inflation à très haute pression (pression de rupture à 35 atmosphères) tout en gardant une expansion homogène quelle que soit la pression appliquée (figure 5). Ainsi, il permet de prévenir l’effet « os de chien » tout en préservant la paroi artérielle (en diminuant le risque de dissection et de rupture coronaire). Il est disponible en plusieurs dimensions, de 1,5 à 4,5 mm de diamètre et de 10 à 20 mm en longueur. Le profil d’accès est de 0,016’’. Il est gonflé à l’aide d’un inflateur dédié (pression maximale 40 atm). Bien évidemment, son profil est moins bon avec une capacité de franchissement inférieure à celles des ballons usuels. Figure 5. Ballon OPN (SIS Medical) et son tableau de compliance. Les premiers cas ont été publiés en 2010 par l’équipe de Yogesh Raja(1). Depuis, plusieurs séries ont été publiées(2,3), dont la plus grande série est celle publiée par Gioel Gabrio Secco(4). Le ballon OPN a été utilisé pour traiter 91 lésions, après échec de ballons non compliants classiques. La pression maximale était de 40 atm. Un bon résultat angiographique a été obtenu pour 84 lésions (92,3 %). Il n’y a eu aucune perforation coronaire et aucun événement à 30 jours en termes de MACE. Une autre série récente de 15 patients a été présentée par l’équipe de CHU de Clermont-Ferrand(5) et montrait des résultats équivalents. Conclusion Avec ses caractéristiques uniques, le ballon OPN NC (SIS Medical et distribué par Biovas) représente une arme redoutable contre les lésions résistantes et essentielle quand les stents sont insuffisamment déployés. Nous considérons que c’est un matériel indispensable à avoir dans son arsenal thérapeutique. *W. SAID, M. BOUSSADIA, B. BAALA, O. CHAMPOUD, A. CANVILLE, M. GODIN, J. BERLAND, R. KONING, Clinique Saint-Hilaire, Rouen

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