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Cas clinique

30 sep 2016

Une bifurcation Complexe

G. PRATI, N. LHOEST, Clinique de l’Orangerie, Strasbourg

Le développement de nouveaux matériels est constant en cardiologie interventionnelle et nous apporte des solutions dans les cas difficiles. Nous présentons un patient chez qui un nouveau microcathéter a permis de réaliser une angioplastie complexe dans une artère très difficile d’accès.

Stent actif Cre8TM. Cas clinique M. H., patient de 61 ans est hospitalisé pour un SCA avec des modifications ECG en antérolatéral. Ses facteurs de risques associent une HTA, une dyslipidémie et un diabète non insulinodépendant. La coronarographie retrouve une sténose serrée de l’IVA proximale en amont d’une branche diagonale bien développée (image 1). Image 1. La première stratégie a été de stenter l’IVA (image 2) seulement avant la bifurcation diagonale avec un stent actif. La procédure se complique d’une dissection vers la branche diagonale qui oblige l’opérateur à poser deux autres stents avec un chevauchement (overlap) au niveau de la bifurcation. Le résultat final est sub-optimal avec une sténose résiduelle de l’IVA après la bifurcation et la persistance d’une dissection sous les stents dans la branche diagonale (image 3). Image 2. Image 3. Après la pose du premier stent, il n’a pas été possible de mettre un guide dans l’IVA (angulation et lésion critique). En raison de l’absence de symptômes et de modifications ECG et de la présence d’un flux TIMI 3 dans l’IVA et la diagonale, l’opérateur a décidé d’interrompre la procédure et de programmer un contrôle clinique et angiographique à distance. Mais, le patient revient 2 semaines plus tard avec un angor d’effort crescendo sans nouvelles modifications ECG et avec une bonne fonction ventriculaire gauche à l’échocardiographie. La coronarographie confirme la sténose serrée IVA postdiagonale et la dissection au-dessus des stents. La difficulté technique majeure qui se pose alors est de franchir la sténose serrée IVA en traversant les mailles du stent avec cette angulation. On décide alors d’utiliser le microcathéter TWIN PASS® (Vascular Solutions, Inc.) qui a la caractéristique d’avoir deux lumières indépendantes avec un profil excellent. Le système est porté par un fil guide déjà placé dans la zone vasculaire distale (en monorail) et une deuxième lumière (co-axiale) avec une sortie latérale (juste avant les deux repères) qui permet de se positionner en face de la branche fille et d’avancer un deuxième guide (image 4). Image 4. On réalise la procédure en 6 F par voie radiale droite. Une sonde EBU 4,0 est introduite dans le tronc commun. On met en place un guide dans la diagonale via la lumière monorail du TWIN PASS®, puis par la lumière co-axiale, on met aisément un guide WHISPER (Abbott Vascular) dans l’IVA (images 5 et 6). Notre stratégie a consisté ensuite à prédilater l’IVA et à poser un stent actif Cre8™ (Alvimedica) au ras de la bifurcation et au ras du stent déjà implanté. Après la pose du stent, la bifurcation a été traitée selon la technique du POT/Re-POT avec des ballons compliants avec l’obtention d’un bon résultat (image 7). Le stent actif Cre8™ a été choisi car il possède deux repères radio-opaques en platinum à ses extrémités, ce qui permet une mise en place très précise. Image 5. Image 6. Image 7. Conclusion Le microcathéter TWIN PASS® possède une double lumière très intéressante lors d’angioplasties complexes avec un accès difficile aux branches de bifurcation, notamment dans les CTO. Avantage supplémentaire, il est d’utilisation simple. L’accès à de nouveaux matériels est un atout pour le traitement de lésions de plus en plus complexes.  

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