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Vasculaire

31 aoû 2011

Traitement endovasculaire de l’ischémie mésentérique chronique - Une alternative séduisante à la chirurgie de revascularisation

J. BUSQUET, J. KUSMIEREK, L. HENAO, P. SINTES, S. VERDEILLE, T. WATRIN, Clinique chirurgicale Val d’Or, Saint-Cloud

Le spectre funeste de l’infarctus mésentérique, véritable catastrophe vasculaire intestinale, a fait considérer depuis ces dernières décennies, les meilleurs éléments thérapeutiques de prise en charge de l’ischémie mésentérique chronique, qu’ils soient classiquement chirurgicaux ou plus récemment interventionnels. En effet, les résultats de la chirurgie élective de revascularisation devant un angor abdominal, premier signe révélateur de l’ischémie mésentérique, sont connus depuis longtemps, mais comportent une morbidité et une mortalité postopératoires élevées.  

En contrepartie, l’angioplastie percutanée mésentérique par ballonnet, initiée dès 1980 par Uflacker puis Furrer et Gruntzig, s’avère moins agressive, ayant progressivement bénéficié de la miniaturisation des cathéters-guides de type coronarien et de nouvelles endoprothèses plus adaptées, éléments qui permettent de limiter significativement les taux de réocclusion et de resténose. Ce type de procédure interventionnelle mini-invasive, élégante et efficace, mais restant techniquement complexe, se destine donc en priorité aux patients vulnérables à haut risque cardiovasculaire.    Sur le plan physiopathologique, la sévérité des symptômes propres à l’ischémie mésentérique chronique est directement liée à la qualité de la perfusion artérielle mésentérique. Les trois artères majeures irriguant l’ensemble du tractus intestinal, intestin grêle et côlon, sont le tronc cœliaque (TC), l’artère mésentérique supérieure (AMS) et l’artère mésentérique inférieure. Ce système artériel sophistiqué est interconnecté par une circulation collatérale abondante et doté d’une autorégulation protégeant l’intestin en cas de période d’hypoperfusion transitoire.  En cas d’ischémie plus durable, un réflexe de vasoconstriction limite cependant le bénéfice compensatoire de la collatéralité artérielle mésentérique. Généralement, au moins deux artères doivent être obstruées pour produire une ischémie mésentérique symptomatique, à l’exception des patients ayant précédemment subi un geste de chirurgie abdominale avec interruption des collatérales mésentériques et ceux porteurs d’un syndrome du ligament arqué, sténose intermittente, localisée et proximale du TC, occasionnée par les mouvements respiratoires du diaphragme. L’artériosclérose constitue la cause principale d’obstruction touchant préférentiellement les premiers centimètres de l’AMS, artère majeure dont le vaste territoire de vascularisation s’étend en théorie du jéjunum à la partie distale du côlon transverse (figure 1).     Figure 1. Territoire de vascularisation de l’artère mésentérique supérieure.  Les signes cliniques d’alerte  Cliniquement, les patients présentent dans près de la moitié des cas, une histoire typique d’angor abdominal avec douleurs épigastriques postprandiales couramment associées à une perte durable de poids, dans un contexte de terrain polyvasculaire, notamment maladie coronarienne, artérite et hypertension artérielle.  Le déclenchement brutal d’un syndrome abdominal aigu avec nausées et vomissements, signe l’installation d’une ischémie intestinale aiguë, évoluant rapidement vers un météorisme abdominal avec absence de bruits intestinaux, précédant une douleur abdominale profonde avec rigidité pariétale. Le développement de signes péritonéaux est la traduction d’une nécrose intestinale transmurale ou infarctus mésentérique (figure 2).    Figure 2. Vue per-opératoire d’un infarctus mésentérique constitué.  Cette situation est en règle provoquée par une thrombose aiguë de l’artère mésentérique supérieure, soit proximale par processus athéromateux, soit plus distale par phénomène embolique. Une prise en charge urgente est alors nécessaire en service chirurgical spécialisé. À ce stade, malgré un traitement adapté de type résection intestinale, le pronostic vital est en jeu. La gravité d’un tel processus incite donc à la prise en charge thérapeutique préventive de tout patient porteur d’une ischémie mésentérique chronique diagnostiquée.  Imagerie actuelle  L’examen écho-Doppler occupe une place non négligeable dans le diagnostic de dépistage d’une atteinte obstructive des artères mésentériques avec l’avantage d’être totalement non invasif.  Plus spécifiquement, un pic systolique > 275 cm/s lors de l’enregistrement, apparaît hautement significatif d’une sténose serrée de l’artère mésentérique supérieure. Cet examen doit être pratiqué en premier lieu chez un patient symptomatique ou dans le cadre d’un bilan polyvasculaire systématique.  Mais le diagnostic radiologique moderne et précis de l’ischémie mésentérique s’appuie de nos jours sur les récents développements techniques de l’angioscanner multibarrettes et de l’angio-IRM, examens qui fournissent des renseignements immédiats sur la perméabilité des vaisseaux mésentériques, tout en vérifiant l’état du système intestinal dans le territoire d’irrigation. Si l’IRM a l’avantage d’utiliser une injection peu agressive de gadolinium sans rayonnement X, le scanner avec injection intraveineuse limitée de produit de contraste iodé reste l’examen le plus pratiqué du fait de sa plus grande disponibilité, son moindre coût et son temps d’examen plus rapide.   Cet examen doit donc être mis en œuvre immédiatement chez un patient chez qui on suspecte une ischémie mésentérique, en particulier lors de l’installation d’un processus aigu ou d’une simple modification récente de la symptomatologie. Outre une obstruction vasculaire mésentérique, il est possible de visualiser une atteinte ischémique de la paroi intestinale : épaississement focal ou segmentaire, œdème sous-muqueux ou pneumatose signant un infarctus transmural.  À côté de ces deux examens, l’angiographie digitalisée conventionnelle malgré ses contreindications habituelles, conserve cependant une place privilégiée dans le diagnostic d’une ischémie mésentérique chronique. En effet, les incidences latérales strictes visualisent parfaitement l’origine du TC et de l’AMS, ainsi accessibles à un traitement endovasculaire immédiat si le contexte clinique l’exige (figure 3).    Figure 3. Angiographie aortique sur incidence latérale visualisant le TC et l’AMS. Options thérapeutiques  L’objectif essentiel devant tout patient symptomatique suspect d’ischémie mésentérique est celui d’un diagnostic anatomique précoce suivi d’une revascularisation mésentérique efficace afin de prévenir la survenue d’un infarctus mésentérique dont la mortalité et la morbidité sont extrêmes.    Dans un passé récent, seule la chirurgie ouverte de revascularisation par laparotomie était proposée pour traiter les différents stades de la maladie et ses résultats ont été publiés extensivement dans la littérature médicale. Mais dans la majeure partie des cas, les patients concernés sont à haut risque opératoire du fait de leurs fréquentes comorbidités cardiovasculaires, elles-mêmes aggravées par la perte de poids et la malnutrition souvent associées.    Le risque de décès postopératoire est ainsi d’environ 20 % et celui d’un infarctus du myocarde, d’une insuffisance rénale aiguë, d’une décompensation respiratoire, d’un infarctus intestinal total ou d’une défaillance multiorganes, varie entre 20 et 60 %, dans les meilleures séries publiées.    À l’opposé, les articles scientifiques les plus récents concernant les procédures endovasculaires percutanées de revascularisation mésentérique avec utilisation d’endoprothèses, rapportent uniformément un taux de succès technique de 90 à 100 % avec une réduction notable de la mortalité (< 10 %) et de la morbidité (15 à 18 %) immédiates. La technique est donc devenue une alternative valable et actuellement préférée à la chirurgie dans la cadre des patients symptomatiques stables. Sa principale limitation est constituée par la possible récurrence des symptômes directement liée à l’installation progressive d’un processus de resténose postangioplastie (30 à 45 %). La survenue d’un tel tableau requiert en principe une nouvelle procédure interventionnelle, ne réservant le recours à la chirurgie de revascularisation par pontage aortomésentérique qu’aux échecs confirmés à plus long terme. Le geste endovasculaire  L’approche thérapeutique endovasculaire des vaisseaux mésentériques demeure une technique interventionnelle complexe nécessitant une salle d’angiographie interventionnelle de haute résolution radiologique gérée par une équipe médicale expérimentée, disposant sur place de toutes les gammes de cathéters, guides et endoprothèses adaptés à ce type de procédure. Le premier temps est celui de l’angiographie diagnostique pour un repérage de l’ostium des artères mésentériques ainsi qu’une visualisation des collatérales comme l’arcade de Riolan, l’arcade de Kirk ou l’artère de Drummond.  Si deux des artères mésentériques sur les trois sont atteintes par un processus obstructif, au moins une artère doit bénéficier d’une angioplastie, en règle l’AMS. Une atteinte isolée du TC par le ligament arqué est par contre une contre-indication à la dilation et au stenting en raison d’un risque d’écrasement (figure 4). L’abord artériel pour cathétérisme se réalise par voie brachiale ou fémorale en fonction de l’angulation de l’AMS par rapport à l’aorte, en sachant que la voie fémorale fournit un support plus stable lors de la procédure. Le cathétérisme sélectif s’effectue grâce à un cathéter-guide de forme adaptée à l’anatomie par un guide 0,014’’ en utilisant si possible la technique du no touch.    Figure 4. A. Atteinte isolée du TC par syndrome du ligament arqué. B. Échec d’angioplastie et stenting par écrasement. Une prédilatation par un ballonnet semi-compliant de bas profil est recommandée mais en évitant toute surdilatation. En cas de sténose résiduelle post-angioplastie > 50 % ou d’une dissection locale sur la portion proximale de l’AMS, une endoprothèse métallique courte expansible sur ballonnet est implantée (figure 5). Un geste complémentaire plus distal est rarement nécessaire, mais en cas d’atteinte obstructive associée ou isolée de la portion moyenne ou distale de l’artère, après angioplastie, il est préféré l’implantation d’une endoprothèse autoexpansible pour des raisons de conformabilité endoluminale.   Figure 5. A. Sténose symptomatique proximale de l’AMS. B. Traitement endovasculaire par angioplastie et stent.  Conclusion Le panorama clinique de l’ischémie mésentérique peut s’avérer vaste et trompeur, rendant fondamentale l’analyse précise de tout symptôme abdominal suspect pouvant faire évoquer le diagnostic chez un patient polyvasculaire. Le risque de la survenue d’un infarctus mésentérique incite à un diagnostic précoce par écho-Doppler, angioscanner ou angio-IRM. Afin d’éviter les risques chirurgicaux sur un terrain à haut risque cardiovasculaire, le recours aux techniques interventionnelles de type coronaire est aujourd’hui utilisé de première intention dans la plupart des cas. Malgré leurs avantages évidents, ces procédures d’angioplastie mésentérique avec stenting endovasculaire, demeurent techniquement complexes et doivent être entreprises à bon escient en fonction du contexte clinique et anatomique, par des équipes rompues aux gestes de cathétérisme endovasculaire. 

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