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Polémique

30 oct 2020

TAVI dans l’insuffisance aortique isolée

Mohammed Sahbi FRADI, Hôpital Marie Lannelongue, Le Plessis Robinson

Au cours des dernières années, l’implantation de la valve aortique transcathéter (TAVI) a révolutionné le traitement interventionnel du rétrécissement valvulaire aortique calcifié (RAC)(1).
Les études cliniques PARTNER 2 et SURTAVI ont montré que le TAVI est une option de traitement sûre et efficace pour les patients à risque intermédiaire : il se montre non inférieur au remplacement valvulaire aortique (RVA) et carrément supérieur à la chirurgie lorsqu’il est effectué par voie transfémorale(2-8).

Plus récemment , des nouvelles études ont également confirmé la sécurité et efficacité du TAVI chez les patients à faible risque (PARTNER 3, EVOLUT LOW RISK)(9, 10). L’utilisation du TAVI est actuellement en plein essor avec de nouvelles indications comme le traitement des dysfonctions de bioprothèses aortiques (valve-in-valve), de certaines valves aortiques bicuspides et de l’insuffisance valvulaire aortique isolée (native pure aortic regurgitation, NPAR). Prévalence La prévalence de l’insuffisance de la valve aortique augmente avec l’âge et affecte environ 13 % des patients atteints d’une cardiopathie valvulaire native gauche isolée(11). Les symptômes liés à l’insuffisance aortique ont tendance à apparaître plus tard dans l’histoire de la maladie, une fois que la dilatation du VG et la dysfonction systolique apparaissent. Les patients atteints d’insuffisance aortique (IAo) sévère et d’une fraction d’éjection < 30 % ont un risque de mortalité annuel de 20 %, mais malheureusement seulement 5 % de ces patients reçoivent un RVA selon les données de la littérature(12). Quelles sont les difficultés potentielles ? Absence de calcification À la différence du RAC serré où la calcification progressive de la valve aortique mène à une surcharge de pression et une hypertrophie concentrique, le NPAR est généralement le résultat de la dégénérescence des feuillets ou l’incompétence et la dilatation de la racine aortique avec élargissement de l’anneau aortique et souvent en absence de calcifications. Ces différences anatomiques posent des défis particuliers au cours du TAVI, rendant le positionnement et le déploiement de la prothèse difficile techniquement en raison d’un risque élevé d’embolisation ou de malapposition avec fuite aortique résiduelle. La migration de la valve peut se produire vers l’aorte ou profondément dans le VG jusqu’à plusieurs heures après l’implantation(13). Anneau souvent large L’insuffisance aortique est une cardiopathie valvulaire dont la présentation est particulièrement polymorphe en raison de ses nombreuses étiologies et de sa présentation aiguë ou chronique. Dans les pays occidentaux, les causes les plus fréquentes sont les dystrophies et la bicuspidie qui ont la particularité de pouvoir être associées à des anévrismes de l’aorte ascendante. Un surdimensionnement (SD) de la valve a été proposé pour réduire le risque de migration de celle-ci. Sizing difficile La première étape avant TAVI pour NPAR, comme pour le traitement du RAC serré, consiste dans l’évaluation minutieuse du scanner aortique pré-procédural avec la mesure systématique de la dimension de l’anneau, du diamètre des sinus de Valsalva, des diamètres des racines aortiques et la hauteur des ostia coronaires. Dans cette typologie de patient, on préfère surdimensionner la valve de 15 à 20 % afin d’en favoriser l’ancrage. Voici la formule d’indice de surdimensionnement : [(périmètre ou surface nominale de la prothèse) / (périmètre ou surface mesurée au scanner) - 1] x 100(14). Les données publiées recommandent un SD de 15 à 20 % lors de la sélection de la taille de la prothèse avec la prudence de ne pas dépasser 20 % en raison du risque de rupture annulaire et d’anomalies du système de conduction. Risques Trois complications majeures mettent en jeu le pronostic vital : l’embolisation, la malapposition et IAo résiduelle. Recommandations Selon les recommandations européennes et américaines actuelles doivent être indiqués pour le RVA(2,3), les patients présentant une IAo symptomatique modérée/sévère avec une diminution de la fonction systolique VG (< 50 %) ou une di l atation sévère du VG (diamètre télésystolique du VG > 50 mm ; diamètre télédiastolique du VG > 65-70 mm ; index de volume systolique du VG > 45 ml/m). Néanmoins, il existe un sous-groupe de patients à haut risque qui sont inopérables et qui pourraient être traités par TAVI en indication off label, en tenant compte des multiples comorbidités et défis procéduraux(15). Quels sont les outils à disposition ? Les dispositifs qui ont été utilisés pour le TAVI dans le traitement des NPAR peuvent être divisés en deux catégories. Les prothèses non dédiées Les dispositifs non dédiés sont largement utilisés pour les RAC serrés et leurs choix et implantation sont influencés par l’anatomie de l’anneau et la présence de calcifications : CoreValve EVOLUT™ R (Medtronic), SAPIEN 3 (Edwards Lifesciences), LOTUS Edge™ valve et ACURATE neo™ (Boston Scientific) (figure 1). Figure 1. Les valves disponibles en France. Les prothèses auto-expansibles sont les dispositifs les plus utilisés parmi les prothèses non dédiées en cas de TAVI pour IAo. Ces dispositifs peuvent être recapturés et repositionnés, ce qui rend théoriquement le comportement de la prothèse plus prévisible et facile à manipuler(16,17). L’utilisation de la prothèse ACURATE neo™ par voie transfémorale et transpicale est limitée mais montre des bons résultats(18,19). L’expérience est aussi très limitée pour la valve LOTUS Edge™, implantée par voie transfémorale(20). En ce qui concerne l’implantation de la valve Edwards SAPIEN 3, plusieurs cas sont décrits avec un déploiement plus bas dans l’anneau par rapport à ce qui est recommandé ; un surdimensionnement de 15 % de la valve par rapport à la taille de l’anneau a été réalisé en utilisant un volume supplémentaire dans le ballon, entre 3 et 10 ml(21,22). La JenaValve, valve transapicale de 32 F autoexpandable avec trois localisateurs intégrés, a été la première prothèse dédiée à obtenir la marquage CE pour le traitement du NPAR(16,23). Depuis juin 2016, le système transapical n’est plus disponible, mais le développement d’un système transfémoral de nouvelle génération est actuellement en cours et a été utilisé avec succès chez un premier patient en 2017(24). Les études de la JenaValve (JUPITER) ont montré un taux de réussite procédural de 96,7 % sans malapposition valvulaire et/ou des fuites postprocédurales modérées à sévères (figure 2). Figure 2. Étapes de l’implantation de la JenaValve. Les prothèses dédiées Les dispositifs dédiés ont été développés pour être implantés à l’intérieur des valves non calcifiées avec un mécanisme d’ancrage dans l’anneau aortique ou de fixation aux feuillets de la valve native : JenaValve (Jena-Valve) et J.VALVE™ (JC Medical) (figure 3)(25). Figure 3. JenaValve (JenaValve) (en haut) et J.VALVE™ (JC Medical) (en bas). La prothèse dédiée de deuxième génération est la J.VALVE, qui possède un système unique composé de trois pinces en forme de U qui facilitent une implantation intuitive offrant une fixation axiale et radiale en embrassant les feuillets natifs de la valve. Une première implantation chez l’homme a été réalisée en 2015, mais actuellement, le dispositif n’est disponible qu’en Asie(24). Les données de la littérature La première utilisation de TAVI pour NPAR a été décrite par DA Roy et al. en 2013 et comprenait l’analyse rétrospective de 43 patients inopérables traités avec une prothèse CoreValve et un taux de réussite de 97,7%. Dans 18,6 % des cas, une deuxième valve a dû être implantée avec un suivi qui retrouvait une mortalité basse (21,4 %) dans cette cohorte de patients à haut risque(26). En 2016, A. Franzone et al.(27) ont publié une métaanalyse de 13 études sur 237 patients NPAR sévères inopérables sans RAC traités par TAVI : dans 80 % des cas une valve autoexpansible a été utilisée et moins de 25 % des cas ont été traités avec des prothèses dédiées pour la fuite aortique pure. Un succès d’implantation a été obtenu chez 77 à 100 % des cas selon les différentes études avec la nécessité d’implanter une deuxième valve dans 7 % des cas en raison d’une migration de la prothèse ou d’une fuite résiduelle postopératoire sévère. À 30 jours, la mortalité, critère d’évaluation principal, était de 7 %. À noter que le sousgroupe JenaValve avait une incidence de 0 % de fuite aortique postprocédurale modérée ou sévère(28-30). Compte tenu de l’hétérogénéité des groupes et des aspects procéduraux, aucune conclusion solide en termes de sécurité et d’efficacité ne peut être tirée de ces expériences initiales mais toutes ont montré que le TAVI pour le traitement d’une NPAR est une procédure complexe, avec des taux de réussite inférieurs à ceux rapportés pour le RAC et une incidence élevée de malapposition valvulaire et de fuite aortique significative postopératoire. Les appareils de nouvelle génération (NGD) Ce sont CoreValve EVOLUT™ R, ACURATE neo™, Lotus Edge™ valve et SAPIEN 3. Ils ont des fonctionnalités qui les distinguent de leurs prédécesseurs : la possibilité de récupération et de repositionnement des valves autoexpansibles ou la jupe adaptative de SAPIEN 3 et Lotus Edge™ qui offrent une procédure d’implantation plus maniable et prévisible(31,32). Trois études rétrospectives récentes ont analysé l’utilisation des valves de nouvelle génération pour le NPAR, en comparant leurs résultats avec des appareils de première génération (EGD). L’utilisation des NGD était associée à moins d’erreurs de positionnement de la valve et moins de fuites aortiques significatives postprocédurales. La mortalité cardiovasculaire était également plus faible avec les NGD. Ces études ont aussi montré une augmentation significative de l’incidence d’embolisation du dispositif avec des prothèses sous ou surdimensionnées en comparaison à une absence de SD par rapport aux dimensions de l’anneau(33). F.J. Sawaya et al. ont effectué une analyse rétrospective de 78 patients atteints de NPAR sévère traités par TAVI. La majorité des cas ont été réalisés sous anesthésie générale via un accès transfémoral avec la CoreValve EVOLUT™ R : le NGD a montré une incidence plus faible de malapposition valvulaire, un degré inférieur de fuites postprocédurales et de mortalité cardiovasculaire par rapport à l’EGD(34). SH Yoon et al. avaient montré de meilleurs résultats avec les NGD et un taux diminué de fuites paravalvulaires chez les patients implantés avec un dispositif ballon-expansible (CoreValve EVOLUT™ R vs SAPIEN 3) (figure 4)(35). Figure 4. Résultats de l’étude de Yoon et al. (n = 331)(35). Une métaanalyse réalisée par A. Haddad et al. et portant sur 638 patients a confirmé l’efficacité des dispositifs de nouvelle génération pour la prise en charge des NPAR avec des résultats satisfaisants (tableau)(36). Conclusion Le TAVI pour NPAR peut être considéré comme une alternative valide pour les patients à haut risque chirurgical ou jugés inopérables. Actuellement la procédure présente des difficultés techniques qui pourraient être maîtrisées avec l’expérience des opérateurs et l’arrivée sur le marché de prothèses dédiées. Les valves auto-expansibles, grâce à leur « recapturabilité » et la possibilité de surdimensionnement sans risque de rupture d’anneau restent le premier choix dans le traitement du NPAR par TAVI. Dans notre série, le surdimensionnement systématique, qui correspond à choisir une taille supérieure, est associé à un très bon résultat procédural et clinique au long cours. Les résultats prometteurs obtenus avec une survie > 80 % à 1 an, doivent faire poursuivre la recherche de la valve idéale avec la technique d’implantation adaptée pour pouvoir offrir cette technologie à une population plus large et à moindre risque. Ces bons résultats sont à considérer sur des anneaux de taille moyenne ≤ 24 mm. Les anneaux larges nécessitent un surdimensionnement imposant des grandes valves autoexpansibles encore indisponibles. Cas clinique ➜ M. J.Y. est âgé de 57 ans. Ses facteurs de risque cardiovasculaires sont une dyslipidémie, une hypertension, un surpoids avec antécedant de paralysie faciale gauche congénitale et surtout un tube sus-coronaire pour une dissection de l’aorte type A en 2008 avec surveillance annuelle par des scanners de l’aorte. Le dernier scanner montre un énorme anévrisme de la crosse de l’aorte s’étendant jusqu’à l’aorte abdominale sous-rénale faisant 100 mm par endroits. L’indication d’un traitement endovasculaire après discussion médicochirurgicale est posée (photo 1). Photo 1. Scanner de l’aorte. La procédure s’est bien déroulée avec une aortographie réalisée pour localiser l’origine des TSA suivie du largage de la prothèse avec implantation de 2 jambages : pour le tronc artériel brachiocéphalique (TABC) et pour la carotide commune gauche avec embolisation de la sous-clavière gauche et pontage carotido-sous-clavier gauche (photo 2). Photo 2. Endoprothèse en place (A) ; angiographie de contrôle (B) ; Scanner 3D post-TEVAR (C). Il y a un très bon résultat immédiat et une perméabilité des TSA sans complication vasculaire ou neurologique. Le scanner de contrôle ne montre pas d’endofuites mais au prix d’une IAo aiguë significative probablement traumatique par le nez du lanceur ou le guide rigide (photo 2, B et C). Il s’agit d’une IAo aiguë iatrogène post-traumatique chez un patient jeune mais à haut risque opératoire (EuroScore II : 21,6 %),responsable d’une décompensation cardiaque. Le bilan pré-TAVI, comprenant un scanner de l’aorte, montre l’absence de calcification avec un anneau large indiquant donc une procédure à très haut risque d’embolisation et de fuite périvalvulaire (photo 3). Photo 3. Scanner cardiaque pré-TAVI. Le choix du dispositif était en faveur d’une EVOLUT™ R 34 selon les recommandations de Medtronic (tableau). La procédure s’est déroulée par voie carotide droite sous anesthésie locale devant l’impossibilité de franchir la crosse de l’aorte à travers l’endoprothèse par voie fémorale, avec un très bon résultat et sans fuite résiduelle. L’évolution post-TAVI était favorable avec normalisation de l’état hémodynamique et sortie à J 4 (photo 4). Photo 4. Placement de le valve percutanée et résultat TDM post-TAVI.

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