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Publié le 30 sep 2013Lecture 6 min

Stent Promus PREMIER™

J.-L. LEYMARIE, O. DARREMONT, Clinique Saint-Augustin, Bordeaux

La dernière génération de stents coronaires fait appel à des alliages (cobalt-chrome, platine-chrome, etc.) qui combinent à la fois force radiale, qualité de délivrabilité – notamment pour le franchissement de lésions tortueuses et/ou calcifiées – et réduction de l’épaisseur de la maille, assurant ainsi une endothélialisation meilleure et plus rapide. 

Le stent PROMUS Element™ est un des représentants de cette génération dite « à maille fine ». La critique qui a pu être faite à cette nouvelle génération de prothèses est d’avoir obtenu ces remarquables qualités mécaniques au prix d’une plus grande déformation longitudinale, et cela semblait s’observer plus particulièrement avec les prothèses à 2 connecteurs. Cette caractéristique pourrait expliquer les cas de raccourcissement longitudinaux observés lors de certaines procédures. Conscients de ce possible problème, les ingénieurs de la société Boston ont travaillé sur le sujet. L’équation à résoudre était la suivante : conserver la conformabilité et la facilité de franchissement des mailles de la plateforme Element™ à 2 connecteurs tout en garantissant une meilleure rigidité axiale. C’est ainsi que la société Boston propose désormais une évolution de sa plateforme, le Promus PREMIER™, qui a la particularité d’avoir un renforcement de 4 ou 5 connecteurs (selon les diamètres) positionnés uniquement sur les 3 premières couronnes proximales tout en laissant 2 connecteurs sur le reste de la longueur de la prothèse. C’est le concept du stent « customisé » (figure 1, a et b).   Figure 1a. Figure 1b. Le stent PREMIER™ et les bifurcations Le diamètre du stent étant choisi d’après le diamètre distal de la lésion, on peut considérer que si l’inflation de pose est correcte en pression et en durée, alors l’apposition distale doit être correcte assurant un « ancrage distal » satisfaisant. Il n’en est pas de même de la partie proximale de la prothèse qui, eu égard à la géométrie fractale des vaisseaux, se trouve « nécessairement » mal apposée. Cela est particulièrement vrai pour les plus grandes longueurs de stents (figure 2).   Figure 2.   Le fait d’avoir un renforcement des 3 premières couronnes par l’existence de 4 (voire 5) connecteurs permet d’obtenir une rigidité longitudinale limitant considérablement les risques de raccourcissement longitudinal. Ce faisant, après une impaction proximale au diamètre et à la pression adéquats, on peut obtenir un « ancrage proximal » optimal. Le stent étant désormais parfaitement « tenu » à ses deux extrémités, il peut être « travaillé » sans risque de déformation et cela est particulièrement vrai pour aborder les lésions de bifurcation par la technique du POT et/ou du kissing. Le positionnement d’un ballon non-compliant permettant d’optimiser l’apposition proximale est très aisé compte tenu d’une excellente radio-opacité de l’alliage platine-chrome (figure 3).   Figure 3. En ce qui concerne la partie renforcée sur les 3 premières couronnes, elle comporte 4 ou 5 connecteurs en fonction des diamètres. On peut donc se poser la question sur la capacité de refranchissement de cette partie. Bien que le refranchissment de stent à 6 connecteurs (Cypher™) ne nous ait jamais posé de problème, la pratique courante nous amène généralement à couvrir la partie proximale d’une bifurcation de 3 ou 4 mm en amont. Les couronnes du stent Promus PREMIER™ étant peu larges (moins de 0,9 mm), il suffit d’ancrer les 2 premiers millimètres du stent Promus PREMIER ™ en partie proximale pour bénéficier pleinement de la facilité de franchissement du design Element™ à deux connecteurs et du renfort proximal du design customisé PREMIER™. On connaissait les qualités d’ouverture et de conformabilité de la maille du PROMUS Element™ mais son utilisation dans le traitement des lésions de bifurcation était limitée par les risques de raccourcissement longitudinal rapportés dans plusieurs observations. L’arrivée du Promus PREMIER™ va certainement le positionner parmi les plateformes de choix dans ce type de lésions, et notamment pour les lésions du tronc coronaire gauche distal, tant ses capacités de refranchissement sont aisées (figure 4, avec l’autorisation de J. Ormiston).    Figure 4 Conclusion L’arrivée du Promus PREMIER™ marque une nouvelle étape sur le déjà long chemin de l’amélioration des endoprothèses coronaires. Les ingénieurs de la société Boston semblent avoir réalisé le bon compromis entre les exigences de profil et de conformabilité, de force radiale, de résistance axiale et de capacité de refranchissement de maille. Il nous reste maintenant à vérifier si dans une pratique de routine toutes ces qualités vont effectivement nous permettre d’améliorer encore nos résultats pour le plus grand bénéfice de nos patients.    Cas clinique 1   Mr P., 51 ans, tabagique et dyslipidémique est hospitalisé pour un SCA ST- tropo-. La fonction VG à l’échocardiographie est normale et la coronarographie montre une sténose de la bifurcation IVA-1re diagonale (photo 1).   Photo 1. Compte tenu de l’aspect anatomique, et dans l’idée de n’utiliser qu’un seul stent actif, on décide de considérer la diagonale comme étant le vaisseau principal et donc d’aborder la lésion en provisional T stenting d’une bifurcation type 0-1-1 de la classification de Medina. La procédure se déroule de manière habituelle : mise en place de 2 guides ; pas de prédilatation ; direct stenting de la branche principale avec le stent Promus PREMIER™ ; POT et refranchissement de la maille ; kissing (photo 2) et optimisation proximale finale.   Photo 2. Le résultat final est excellent (photos 3 a et b). On peut remarquer l’excellente conformabilité de la prothèse à l’anatomie du vaisseau ainsi que le bon « scaffolding » de l’ostium de la branche fille permettant de tenir l’objectif de ne traiter qu’avec un seul stent la lésion.    Photo 3a. Photo 3b.   Cas clinique 2    Mr F., 45 ans, pléthorique, hypertendu, diabétique non insulinodépendant, est adressé pour le bilan d’un angor stable avec scintigraphie myocardique montrant un large défect antérieur. La coronarographie met en évidence une thrombose ostiale de l’interventriculaire antérieure (photo 4). Il est donc décidé de lui proposer une recanalisation de cette occlusion chronique avec pose d’un stent actif sur la bifurcation du tronc coronaire gauche.   Photo 4. L’occlusion est franchie avec un guide Fielder FC et un microcathéter et elle est ouverte grâce à un ballon de 1,25 x 15 puis 2,5 x 15. Un stent actif Promus PREMIER™ de 3,5 x 24 est implanté en prenant soins de bien couvrir l’ostium du TCG (photo 5) en incidence OAD crâniale. Après un POT avec un ballon de 4,0x12, le refranchissement est très aisé et un kissing est réalisé avec un ballon de 3,5 dans l’IVAl et 3,0 dans la circonflexe. La procédure est conclue par un POT final (photo 6) avec le ballon de 4.0x12 pour optimiser la couverture proximale (ostiale). Le résultat final est excellent (photo 7) avec une très belle conformabilité du stent Promus PREMIER™ à l’anatomie coronaire assurant un bon « scaffolding » de l’ostium de la circonflexe sans nécessiter d’implantation de second stent.   Photo 5. Photo 6. Photo 7. Synthèse Le stent actif Promus PREMIERTM, par son design « customisé », paraît comporter bien des atouts. Les tests que nous avons faits sur banc paraissaient très prometteurs, l’utilisation clinique est venue confirmes ces premières impressions. Le stent actif Promus PREMIERTM paraît devoir trouver sa place dans l’arsenal thérapeutique des lésions de bifurcation, et tout particulièrement dans le traitement des lésions du tronc coronaire gauche. Nous attendons les résultats cliniques à une plus large échelle pour apprécier le bénéfice que pourrons en tirer nos patients.

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