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Polémique

Publié le 28 fév 2009Lecture 11 min

Sténoses du tronc commun : reste-t-il une place pour la chirurgie ?

M. SILVESTRI, Polyclinique du Parc Rambot, Aix-en-Provence

Que ce soit pour des raisons anatomiques, scientifiques, médico-légales, techniques ou de conviction personnelle, la plupart des cardiologues continuent d’adresser rapidement au chirurgien les patients avec sténose du tronc commun non protégée. Pourtant, bon nombre de registres sérieux regroupant un nombre conséquent de patients montrent maintenant depuis plusieurs années que le stenting de ces lésions peut faire au moins jeu égal avec le pontage (PAC) dans certaines conditions.  

  Il fallait donc le soutien moral et scientifique d’une étude randomisée pour rassurer, mais certains ne donnaient pas cher de la peau du stent dans le tronc commun (TC). Pourtant, les résultats de SYNTAX sont loin d’être mauvais pour les stents, voire même meilleurs dans certains sous-groupes comparativement à d’autres registres.  Alors, la magnifique étude SYNTAX signe-t-elle la fin de la polémique sur la légitimité du stent dans le tronc commun ? Nous allons essayer avec quelques clins d’œil, de provoquer, polémiquer mais aussi d’argumenter. C’est la règle du jeu dans ce journal et le tronc commun s’y prête à merveille !  Rappel historique : ballons et stents nus Nos maîtres pionniers, A. Gruentzig et G.O. Hartzler, s’étaient déjà frottés au TC dès le début de l’angioplastie, mais le seul ballon dont ils disposaient à l’époque ne leur avait pas permis d’avoir de bons résultats et la technique avait était rapidement condamnée.  Puis quelques audacieux « cowboys », comme on les dénommait dans les années 1990, ont de nouveau essayé de déflorer le TC avec le stent nu.   Deux événements majeurs ont contribué à ces nouveaux essais :  - la diminution de la resténose validée par les essais BENESTENT et STRESS ;  - la prévention de la thrombose par l’utilisation du Ticlid® (ticlopidine).    De plus, le stent assurait une contention mécanique efficace en cas de dissection, limitant les conséquences dramatiques de l’angioplastie coronaire transcutanée (ACT) traditionnelle par ballon seul.  Par la suite, quelques séries mono- ou multicentriques avec les stents nus nous ont montré que la survie, au moins à moyen terme, était tout à fait honorable et que la sélection du patient, plus que la localisation anatomique était un facteur prédictif de survie.  Au fil du temps, le spectre de la thrombose n’est devenu qu’un mauvais souvenir grâce aux thiénopyridines.    La resténose, par contre, émergeait comme le point faible de la technique avec des taux acceptables de l’ordre de 10 % sur l’ostium et le corps mais augmentant jusqu’à 30 voire 40 % dans certaines séries sur la bifurcation. Cette resténose sur le TC n’était toutefois pas incriminée comme facteur de mortalité notamment en cas de localisation distale.    On peut donc résumer cette période en disant que le terrain du TC a été défriché par quelques équipes expérimentées grâce à l’efficacité mécanique du stent. Dans notre expérience initiale(1), avec une bonne sélection des patients, quoi qu’on en dise, 70 à 80 % des TC pouvaient prétendre à une évolution favorable sans chirurgie.  Bien sûr, une expérience solide de l’ACT et une bonne connaissance des techniques de bifurcation étaient primordiales en ce temps-là pour s’attaquer à ce type de lésions.  Qu’ont apporté les stents actifs ?  Avec 5 ans de recul à présent avec les stents actifs, la plupart des publications montrent que la resténose a fondu comme neige au soleil, que ce soit avec le sirolimus ou le paclitaxel, sans influencer la mortalité et, malgré la polémique de 2006, sans majoration de la mortalité due aux thromboses de stents précoces ou même tardives. Citons les résultats de Park(2) avec le sirolimus qui sont impressionnants : 7,6 % de TLR, 10 % sur la bifurcation qui reste le point faible e t 86,6 % de patients vivants sans IDM ou TLR à 3 ans. Le registre pilote français (accepté par Circulation) que nous avons conduit avec T. Lefèvre et O. Darremont et l’étude FRIEND (figure 1) du Groupe athérome coronaire et cardiologie interventionnelle (GACI)(3) montrent des résultats très satisfaisants avec le paclitaxel : 2 % de TLR et 8 % de MACCE (major adverse cardiac or cerebral event) à 9 mois et 7,9 % de TLR et 19,4 % de MACCE à 2 ans, respectivement.    Figure 1. Patient avec tronc distal inclus dans l’étude FRIEND traité par stent Taxus® + kissing. Avant (A), après (B) et à 9 mois (C).  Enfin, l’étude comparative ISAR-LEFT MAIN démontre l’absence de suprématie véritable entre les deux molécules sur le tronc commun.  Comparaison avec la chirurgie  Quelques registres comparatifs entre stents nus et PAC sont arrivés aux mêmes conclusions : schématiquement, match nul pour la survie et l’infarctus et victoire significative pour la chirurgie avec moins de TLR (15 à 18 % de gap), surtout pour le TC distal.    Le registre coréen comparatif MAIN-COMPARE(4) est à présent beaucoup plus favorable avec toujours l’absence de différence de mortalité et d’IDM et un gap de TLR toujours en faveur de la chirurgie mais qui se resserre à 8 % après 3 ans.  Et puis vint SYNTAX !  Rendons d’abord hommage à P. Serruys, aux investigateurs et à Boston Scientific d’avoir pris la lourde charge de cette étude qui fera date.  Bien sûr, statistiquement parlant, le critère primaire de non-infériorité n’a pas été atteint pour l’ACT. Les sous-groupes du TC ne sont donc théoriquement même pas analysables, mais P. Serruys les a tout de même présentés au TCT.   La différence n’a jamais été aussi étroite, voire non significative si l’on observe simplement les MACCE totaux à 1 an (figure 2).    Figure 2. Étude SYNTAX : taux d’événements cardiovasculaires majeurs à 12 mois. Certains résultats méritent d’être soulignés car ils sont favorables à l’angioplastie lorsque la sténose du TC est isolée ou associée à l’atteinte d’un seul autre vaisseau ou lorsque le score SYNTAX est bas ou intermédiaire. Ceci nous a fait plaisir car nous en avions la conviction et la preuve sur le terrain depuis longtemps !  Analyse personnelle  Pour ma part, les quelques pourcentages de gap concernant les MACCE entre les deux techniques constituent un bon point pour l’ACT pour plusieurs raisons. La cohérence des résultats entre les équipes  Une étude d’aussi large envergure rassemble diverses équipes, avec diverses façons d’aborder les lésions et les résultats sont classiquement moins bons que dans les registres. On sait, par exemple, que certains centres américains ont inclus leurs premiers cas d’angioplastie du TC dans SYNTAX car ils n’étaient pas autorisés à la pratiquer en dehors d’études. Ne crachons toutefois pas dans la soupe : nous avons enfin une première référence et une base de travail avec notamment le score SYNTAX pour mieux sélectionner nos patients et mieux porter les indications thérapeutiques. L’essence même des résultats  On sait à présent « scientifiquement » que la survie et le taux d’infarctus sont similaires entre ACT du TC et chirurgie, n’est-ce pas l’essentiel ? Comme l’écrit avec humour J.-P. Monassier dans le dernier Cath’Lab : vaut-il mieux resténoser ou faire un AVC ? Chacun fera son choix ! Les techniques de bifurcations  La technique pour la bifurcation, laissée à la discrétion de l’opérateur, représente une faiblesse car des techniques « exotiques » ont été utilisées. La plus simple dite « de stenting provisionnel », qui donne le taux de TLR le plus bas, n’a pas été standardisée (52 % des cas). Elle aurait ainsi pu réduire le faible gap de TLR.  Le sous-groupe des centres français montrant des résultats superposables à la chirurgie me laisse à penser que l’abord des bifurcations a été plus soigneux avec le « French Kiss » !  Je verrais bien une nouvelle étude SYNTAX « à la française », mais ceci est une autre histoire… Le manque de transparence des résultats de la chirurgie  Dans le groupe chirurgical, on ne quantifie jamais la morbidité non cardiaque comme les infections diverses, les défaillances rénales ou pulmonaires, les désordres des fonctions neurologiques, sans parler des conséquences psychologiques et professionnelles.  SYNTAX prévoyait un questionnaire de qualité de vie après les deux procédures, nous n’en avons pas entendu parler à ce jour… Des résultats non définitifs  Le suivi à 5 ans peut nous réserver encore des surprises avec la maladie des greffons à venir et pourrait replacer l’angioplastie en tête, y compris dans les sous-groupes considérés comme initialement moins favorables, sauf si une thrombose tardive survient. Des améliorations à venir pour l’angioplastie  Des stents actifs plus performants pour le late loss et la rapidité d’endothélialisation, des stents actifs dédiés au tronc commun, l’utilisation de l’IVUS, la diffusion de tests d’agrégabilité plaquettaire (VASP, PFA-100) ou le prasugrel devraient encore contribuer à réduire l’écart avec la chirurgie. Que reste-il donc aux chirurgiens ?  Voilà une question on ne peut plus délicate et polémique !  À mes yeux, de nombreux paramètres rentrent en jeu pour y répondre : l’expérience et la technicité du cardiologue et du chirurgien sont essentielles, les résultats des études, les lésions, le patient, son âge, ses comorbidités et puis la croyance, l’envie de bousculer ou non les dogmes car il y a manifestement une barrière psychologique à franchir.  Si on est très académique, référons-nous aux recommandations actuelles, passons le bébé avec l’eau du bain au chirurgien sans état d’âme !  Si on a l’expérience, on sait identifier les patients qui relèvent d’une ou de l’autre méthode thérapeutique.    Actuellement, il apparaît raisonnable de dire que les lésions ostiales et du corps du TC sont tombées dans le domaine de l’interventionnel(5) sous réserve qu’il n’y ait pas trop d’autres lésions associées, notamment chez un diabétique (score SYNTAX bas), et que la fonction ventriculaire gauche soit préservée.    Pour les lésions distales, qui sont fréquentes, l’anatomie du tronc nous fera prendre la décision. Sur une lésion isolée d’un tronc de gros calibre, assez long, peu ou pas calcifié, un stenting provisionnel actif avec un kissing final donne de bons résultats. J’ai tendance donc dans ce cas à donner une chance au patient d’éviter la chirurgie.  Ensuite, tout est question de bon sens : si le tronc est massivement calcifié, trifurqué, avec des lésions longues, une bifurcation ou une occlusion chronique associées, le tout chez un diabétique avec un score SYNTAX élevé, ne soyons pas bornés, dans ce cas, le chirurgien s’il peut techniquement assurer une revascularisation plus complète, sera plus bénéfique pour le patient à long terme.  Encore faut-il que le chirurgien soit en mesure d’effectuer l’ensemble des pontages prévus et si possible en tout artériel, seule garantie d’un bénéfice réel.  Rien de plus navrant qu’une revascularisation chirurgicale incomplète par rapport à l’objectif fixé et qu’une angioplastie aurait égalé en moins de temps, de pénibilité pour le patient, et à pronostic identique !  Dans tous les cas, si l’on décide de dilater le patient, il faut veiller à une couverture parfaite de la lésion, à un déploiement et une apposition parfaite des stents et ne laisser aucune lésion ou dissection résiduelle. Sur le plan médico-légal Si le risque de décès est communément admis en chirurgie, il ne l'est plus en angioplastie. Un décès ou un échec de procédure est beaucoup plus mal vécu à l'heure actuelle par le cardiologue interventionnel qu'il y a 15 ans. Dangereuse évolution de l'obligation de moyens vers l'obligation de résultats… Cependant, dans ces procédures d'angioplastie complexes qui se comparent à la chirurgie, le risque de décès et de complications graves est faible mais il est réel. Les cardiologues cliniciens et interventionnels doivent en être conscients et le patient doit en être informé afin de donner un consentement éclairé.    Toutefois, l'expérience de 15 ans d'ACT du tronc commun montre qu’en s'asseyant au bord du lit du patient, en présence de sa famille, en expliquant honnêtement les avantages et inconvénients des deux méthodes et ses propres résultats, même en cas de complication, la transparence préalable des informations et le contact humain permettent le plus souvent de travailler en confiance et d'éviter des ennuis juridiques.  Conclusion  De nombreuses lésions du TC peuvent être désormais traitées par stents actifs dans les mains de cardiologues expérimentés avec un devenir satisfaisant pour les patients. Les autres cardiologues devraient théoriquement venir avec leurs patients dans ces centres expérimentés pour progresser car un résultat parfait doit être exigé sur ces lésions vitales afin d’être équivalent à celui de la chirurgie. Une rigoureuse sélection des patients et de l’anatomie des lésions est indispensable. L’étude SYNTAX a commencé à nous conforter dans l’optique interventionnelle. Il reste encore du travail pour parfaire les résultats, mais la chirurgie ne sera bientôt plus le gold standard pour traiter les lésions du TC non protégé. C’est si vrai que les cardiologues américains font désormais le forcing auprès de leurs instances pour « ouvrir » les autorisations d’angioplastie du TC dans certaines indications précises. 

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