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Technologies

20 déc 2019

ReCross Microcathéter à triple port de sortie et deux lumières OTW

Alexandre AVRAN

Complexité des patients, complexité des lésions, matériel disponible, négociations économiques… la gestion des lésions complexes est devenue le quotidien pour nous cardiologues interventionnels. Nous devons apprendre à gérer nos échecs, à améliorer notre pratique tout en tenant compte du temps et du coût de nos procédures. Et si les workshops ou proctoring contribuent à l’amélioration de nos performances, nous attendons également des industriels des dispositifs qui y contribuent.

Après les extensions de cathéter, les mini-scoring balloons, BIOTRONIK France et IMDS ont mis sur le marché en juillet dernier le ReCross, une nouvelle génération prometteuse de microcathéters double lumière (figure 1). Figure 1. Particularités Le ReCross possède un certain nombre de caractéristiques qui font de lui un dispositif unique sur le marché avec notamment la présence de deux entrées (ou lumières) coaxiales/OTW (over the wire) distinctes avec trois sorties (ou ports) différentes (figure 2). Figure 2. L’entrée blanche est associée à deux sorties, au choix : – une sortie distale n° 1, – une sortie latérale n° 3. L’entrée bleue, elle, est associée à la sortie latérale n° 2 opposée à la sortie latérale n° 3. La particularité de ReCross réside dans les 3 ports de sortie et la disparition du canal monorail associé à celui coaxial des autres cathéters double lumière actuellement sur le marché (pour rappel, tous les cathéters double lumière actuellement sur le marché sont dotés d’une lumière monorail échange rapide RX associée à une lumière coaxiale OTW ; le ReCross est pour sa part le seul dispositif à double lumière coaxiale). Cette dernière caractéristique permet à l’opérateur une plus grande liberté pour échanger les guides et pour multiplier ses choix stratégiques pendant la procédure : gestion des bifurcations, technique de parallel wire, ancrage dans une branche fille pour augmenter le push et le support du guide de CTO dans la cap proximale, avec possibilité de tip injection sur l’un ou l’autre des deux canaux en cas de besoin (figure 3). Figure 3. Il est également possible de le transformer en microcathéter classique après retrait du guide latéral avec un très bon profil, là où les autres cathéters double lumière restaient au niveau de la bifurcation à cause du guide en monorail et laissait le guide latéral de CTO sans appui après pénétration de la cap proximale. Son faible encombrement permet aussi un trapping et une utilisation usuelle en 6 F. Certains pourraient aussi être tentés de l’utiliser comme un système de réentrée en cas de guide sous-intimal proche de la lumière, en utilisant l’un ou l’autre des ports latéraux. Conclusion Le ReCross est réellement un outil de dernière génération associant un microcathéter antérograde de bon profil à un cathéter double lumière ou un système de réentrée. Son utilisation facile et intuitive grâce à ses deux ports coaxiaux et sa compatibilité dans les KT guides 5 et 6 F (pour le trapping) permettent de réussir avec succès des procédures de CTO sans multiplier le nombre de dispositifs utilisés. Cas clinique 1 ➜ Ce patient de 67 ans présente une ischémie inférieure en rapport avec une occlusion chronique de la coronaire droite. 1. CTO du segment moyen de la coronaire droite avec blunt stump en regard du départ d’une branche marginale du bord droit. Collatéralité gauche droite via le réseau septal. La cap distale se situe au niveau de la croix du cœur sans zone d’atterrissage saine au niveau de la CD3. 2. Notre installation comporte une AL 0,75 en radial droite 6 F pour la coronaire droite et une EBU 4.0 en fémoral droit 7 F pour la coronaire gauche en vue d’une stratégie antérograde avec pénétration de la cap proximale et rétrograde avec Reverse Cart. Utilisation en antérograde d’un microcathéter double lumière Un ReCross (BIOTRONIK/IMDS) est monté via la lumière blanche avec un guide SION Blue (Asahi) dans le port de sortie distal pour approcher le site de l’occlusion, puis insertion d’un second guide SION Blue via la lumière bleue (port latéral n° 2 unique) qui sera positionné dans la branche marginale. Avancée du ReCross pointant son nez vers la cap proximale. Insertion dans la lumière blanche (lumière à double port de sortie, distal ou latéral) d’un guide de pénétration Gaia 3 (Asahi) via la sortie distale. 3. Une fois le guide de CTO avancé dans le corps de l’occlusion, on retire le guide marginal dans le microcathéter et on avance le ReCross comme un microcathéter standard. 4. Avancée d’un guide Fielder XT (Asahi) en knuckle jusqu’à la cap distale. Passage en rétrograde par voie septale avec un guide SION black (Asahi). Ponction de la cap distale en rétrograde avec un guide Gaia 3. 5. Positionnement optimal des guides antérogrades et rétrogrades pour effectuer un Reverse Cart facilité par la mise en place d’une extension de cathéter guide Guidion (BIOTRONIK/IMDS) dans la coronaire droite pour aider à la connexion et l’externalisation d’un guide RG3 (Asahi). Réutilisation du ReCross en mode double lumière sur le RG3 via le port distal et mise en place d’un guide SION (Asahi) dans la branche RVP via le port latéral du ReCross pour préserver la bifurcation IVP-RVP. 6. Résultat final après implantation de 3 stents actifs Orsiro (BIOTRONIK). Cas clinique 2 ➜ Il s’agit d’un patient de 60 ans aux multiples facteurs de risque souffrant d’un angor. La scintigraphie retrouve une ischémie antérieure. La fraction d’éjection est altérée à 30 % mais l’IRM confirme la viabilité du territoire occlus. 1. La coronarographie retrouve une occlusion chronique de l’IVA2 collatéralisée par le réseau gauche et droit. La cap proximale est émoussée (blunt) avec le départ d’une grosse première septale en regard. 2. L’installation comprend un double abord : fémorale droite 6 F avec une EBU 4,0 et une radiale droite 6 F avec une JR4 Choix du ReCross en première intention avec positionnement d’un guide SION blue dans l’IVA proximale via le port distal (lumière blanche) et d’un second SION blue dans la branche septale en ancrage via le port latéral n° 2 (lumière bleue). 3. Échange du guide distal par un guide de ponction Gaia 3. Passage de la cap proximale, cheminement dans l’occlusion mais malheureusement sortie en sous-intimal au niveau distal. Tentative de redirection du guide sans succès. 4. Décision d’utiliser le ReCross pour effectuer la technique des guides parallèles. On laisse en place le guide distal en sous-intimal puis on échange le guide latéral (sortie bleue) qui était dans la septale par un second guide de CTO, un autre Gaia 3. Celui-ci sort par le port latéral dans le corps de l’occlusion et chemine le long du 1er guide qui sert de marqueur pour se diriger dans la bonne lumière. 5. Le second Gaia 3 permet une ponction dans la vraie lumière. Confirmation de la bonne position du guide. On retire le 1er guide sous-intimal puis on recule le ReCross dans le cathéter guide afin d’effectuer un trapping et enlever le ReCross tout en maintenant le guide dans l’IVA. 6. Résultat final après prédilatation avec un ballon de 2,0 puis implantation de deux stents actifs Orsiro (2,75 x 35 mm et 3,5 x 26 mm). On réutilise le ReCross pour franchir les mailles du stent et cathétériser la branche septale avec un guide SION via le port latéral bleu. Enfin, l’ouverture de la maille se fait avec un ballon de 1,5 mm.

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