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Mise au point

15 déc 2018

Les recommandations européennes sur la revascularisation coronaire - Principales nouveautés

Paul GUEDENEY, Jean-Philippe COLLET, Sorbonne Université, ACTION study group, UMR-S 1166, Institut de cardiologie, Hôpital Pitié Salpêtrière (APHP), Paris

Quatre ans après les précédentes recommandations sur ce vaste sujet(1), la Société européenne de cardiologique a récemment publié une nouvelle conférence de consensus sur la thématique de la revascularisation myocardique. Cet article revient sur les principales nouveautés(2).

Revascularisation myocardique : place du pontage aorto-coronarien et de l’intervention coronaire percutanée Le score Syntax qui évalue la complexité des lésions coronaires, est devenu un élément essentiel pour la décision entre intervention coronaire percutanée (ICP) et le pontage aortocoronarien (PAC) en cas de lésions du tronc commun ou tritronculaires, avec une recommandation de classe I-B. Suite aux résultats de l’étude EXCEL, il est désormais reconnu que l’ICP est une alternative thérapeutique au pontage dans les lésions du tronc commun de complexité basse à modérée, c’est-à-dire avec un score Syntax ≤ 22 (classe IIa-A) (tableau 1)(3). En cas de lésions coronaires tritronculaires associées à une dysfonction systolique sévère (FEVG ≤ 35 %), le PAC, plutôt qu’une ICP, doit être envisagé en première intention (classe I-B), si le risque opératoire est acceptable. En cas de lésion mono ou bitronculaire, une ICP doit être envisagée, si une revascularisation myocardique complète peut être achevée (classe IIa-C). Le recours à la chirurgie est également privilégié chez le patient diabétique. Ainsi, la revascularisation percutanée chez un patient diabétique, en cas de lésions tritronculaires, même en cas de complexité faible à modérée (score Syntax < 23) a été rétrogradée d’une classe : IIa à IIb (tableau 2). AOD : anticoagulant oraux direct ; AVK : antivitamine K ; SCA : syndrome coronaire aigu ; FA : fibrillation atriale. Modalités de l’intervention coronaire percutanée La voie radiale doit être toujours privilégiée en première intention (classe I-A). Récemment, l’étude MATRIX a démontré que lors d’un syndrome coronaire aigu (SCA), l’abord radial par rapport à l’abord fémoral, était associé à une baisse de la mortalité (tableau 3)(4). FEVG : fraction d’éjection du ventricule gauche ; ICP : intervention coronaire percutanée. En cas d’infarctus du myocarde compliqué de choc cardiogénique associé à des lésions pluritronculaires, la revascularisation systématique des lésions non coupables, lors de la procédure index, n’est plus recommandée (classe III). Cette recommandation est principalement issue de l’étude CULPRIT-SHOCK qui a démontré une réduction significative du risque de décès ou de dialyse dans les 30 jours suivant une revascularisation coronaire percutanée limitée à la lésion coupable(5). Le recours à la tomographie par cohérence optique pour optimiser l’implantation de stent a été « upgradé » d’une classe : IIb à IIa. L’emploi de stents actifs de nouvelle génération, plutôt que des stents nus, est désormais recommandé, quels que soient la situation clinique, les comorbidités ou traitements (anticoagulants particulièrement) au long cours du patient et le type de lésion (classe I-A). Chez les patients à haut risque hémorragique, notamment, l’emploi de stents actifs de nouvelle génération, associés à une brève double thérapie antiplaquettaire (1 mois), s’est révélé supérieur aux stents nus, comme démontré par les études ZEUS, LEADERS-FREE et plus récemment SENIOR(6–8). L’utilisation de stents biorésorbables, en dehors d’étude clinique, n’est pas recommandée (classe III-C), suite à la constatation d’un taux élevé de thromboses de stent ou de nécessité de revascularisation(9). Il est désormais recommandé d’évaluer de façon systématique le risque de néphropathie lié aux produits de contraste au préalable d’une coronarographie (classe I-C). En cas d’insuffisance rénale chronique modérée à sévère, une hydratation pré et postintervention via du sérum physiologique isotonique (1m l/ kg/h dans les 12 h avant et les 24 h après l’ICP) doit être envisagée si une injection > 100 ml de produit de contraste est prévue (classe IIa-C). Modalité du pontage aortocoronarien L’utilisation de conduits artériels doit être préférée pour le PAC par rapport aux conduits veineux. En effet, un pontage artériel présente une durée de perméabilité supérieure à un pontage veineux. Particulièrement, le recours à l’artère mammaire interne en cas de pontage de la coronaire interventriculaire antérieure et l’utilisation des artères radiales, plutôt des veines saphènes, sur d’autres lésions coronaires serrées sont recommandés (classe IIa-B) (tableau 4). FEVG : fraction d’éjection du ventricule gauche. Si malgré tout, l’emploi d’un pontage veineux est décidé, la collecte des veines saphènes doit s’effectuer avec une manipulation minimale des greffons (no-touch technique) permettant une augmentation significative de la perméabilité du pontage veineux au long cours (classe IIa-B). Traitement antithrombotique péri et postprocédural Chez les patients non préalablement traités par inhibiteur du P2Y12, l’utilisation du cangrélor, administrable par voie intraveineuse, est désormais  envisageable (classe IIb-A). Une analyse poolée des études CHAMPION-PCI, PLATFORM et PHOENIX a démontré que le cangrélor, comparé au clopidogrel ou à un placebo, permet une réduction significative des événements thrombotiques périprocéduraux, au prix toutefois d’une augmentation des événements hémorragiques(10). Le cangrélor, avec un temps de demi-vie à quelques minutes, représente une option thérapeutique particulièrement intéressante chez des patients non prétraités par inhibiteur de P2Y12, présentant un SCA et pour lesquels un PAC, en urgence, est décidé. Le cangrélor doit être administré en bolus de 30 μg/kg suivi d’une perfusion de 4 μg/kg/min pendant au moins 2 h. L’utilisation systématique des inhibiteurs de la GP IIb/IIIa en  cas de SCA avec ou sans sus- décalage du segment ST, n’est plus recommandée et devrait  être limitée aux situations de  sauvetage (bail out), en cas de  charge thrombotique particulièrement élevée ou de no flow secondaire avec obstruction de l’artère stentée (classe IIa-C). L’héparine non fractionnée et l’énoxaparine (0,5 mg/kg en IV) demeurent les anticoagulants de référence pour la procédure.  Chez les patients atteints d’une fibrillation atriale non valvulaire et d’une maladie coronaire revascularisée, il est désormais recommandé de recourir aux anticoagulants oraux directs, plutôt qu’aux antivitamines K (AVK), en association à un traitement antiplaquettaire (classe IIa-A). Ces recommandations font suite aux résultats des essais PIONEER-AF et REDUAL- AF évaluant respectivement le rivaroxaban et le dabigatran, en association à des antiagrégants plaquettaires, comparés aux AVK, et qui ont démontré une réduction significative du risque de saignement(11,12). L’utilisation des tests de fonction plaquettaire afin de guider une désescalade de l’intensité des inhibiteurs de P2Y12 dans les suites d’un SCA n’a pas été associé à un bénéfice clinique dans différents larges essais randomisés dont la récente étude ANTARTIC chez les patients ≥ 75 ans(13). Par conséquent, cette stratégie thérapeutique s’est vue attribuée à une classe IIb-B. Conclusion Les recommandations européennes de 2018 sur la revascularisation myocardique ont permis une reconnaissance officielle de pratiques devenues courantes en France : - Recours systématique à l’abord radial ; - Recours systématique aux stents actifs plutôt que stents nus ; - Reconnaissance de la place de l’angioplastie percutanée pour les lésions du tronc commun de faible complexité (SYNTAX score ≤ 22).

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