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Mise au point

30 oct 2020

Recommandations ESC 2020 : syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du segment ST - Que retenir pour le cardiologue interventionnel ?

Etienne PUYMIRAT, département de cardiologie, Hôpital Européen Georges Pompidou, Paris

Les nouvelles recommandations sur la prise en charge des syndromes coronariens aigus (SCA) sans sus-décalage du segment ST ont été présentées cette année au congrès de la Société européenne de cardiologie (ESC). Nous présentons les points essentiels à retenir.

Traitement antithrombotique • Le choix du traitement antithrombotique optimal repose sur une balance bénéfices/risques : risque ischémique/risque hémorragique (I). (figures 1 et 2). Figure 1. Choix du traitement antithrombotique selon la balance bénéfices/risques. Figure 2. Mode d’action des antithrombotiques utilisés dans le SCA sans sus-décalage ST. • Le prasugrel doit être utilisé préférentiellement (par rapport au ticagrélor) chez les patients traités par angioplastie coronaire (IIa). • Il n’est pas recommandé de prescrire un inhibiteur P2Y12 chez les patients ayant une prise en charge invasive précoce tant que l’anatomie coronaire n’est pas connue (III). • En revanche, lorsque la stratégie invasive précoce ne peut pas être réalisée rapidement, la prescription d’un inhibiteur P2Y12 peut être envisagée (selon le risque hémorragique) (IIb). • La désescalade de l’inhibition P2Y12 (c’est-à-dire le switch du prasugrel ou du ticagrélor vers le clopidogrel) peut être considérée comme une alternative à la double antiagrégation plaquettaire. Cette stratégie peut être guidée par la clinique (profil de risque ischémique/hémorragique), par un test de la fonction plaquettaire ou par un génotypage du CYP2C19 (selon les disponibilités) (IIb). • La bivalirudine peut être utilisée comme une alternative à l’héparine non fractionnée (IIb). • L’ajout d’un second traitement antithrombotique avec l’aspirine en prévention secondaire peut être envisagé chez les patients à haut risque ischémique et bas risque hémorragique (IIa). • La synthèse des traitements antithrombotiques recommandés (choix de molécule et durée) est présentée sur la figure 3. Les critères pour introduire un traitement antithrombotique au long cours en prévention secondaire sont rappelés sur les tableaux 1 et 2. Figure 3. Algorithme du traitement antithrombotique chez les patients pris en charge pour un SCA sans sus-décalage ST (sans FA) avec une stratégie invasive. ATCD : antécédents ; AVC : accident vasculaire cérébral ; DFG : débit de filtration glomérulaire. Fibrillation auriculaire et SCA sans sus-décalage ST • 5 à 8 % des patients pris en charge pour un SCA sans susdécalage ST présentent également une fibrillation atriale (FA). • Chez ces patients nécessitant un traitement anticoagulant (score CHA2DS2-VASc ≥ 1 chez les hommes et ≥ 2 chez les femmes), la stratégie antithrombotique recommandée est décrite dans la figure 4 (I). – 1 semaine de trithérapie (anticoagulation de préférence avec un anticoagulant oral direct [AOD] + double antiagrégation plaquettaire) – PUIS 12 mois de bithérapie incluant un anticoagulant oral (AOD de préférence) à la dose curative associée à un antiagrégant plaquettaire (de préférence le clopidogrel). Figure 4. Algorithme du traitement antithrombotique chez les patients pris en charge pour un SCA sans sus-décalage ST (avec FA) avec une stratégie invasive. AO : anticoagulant oral ; MAP : mono antigrégation plaquettaire. • L’arrêt du traitement antiplaquettaire chez les patients ayant un traitement anticoagulant oral est recommandé après 12 mois (I). • La bithérapie antithrombotique associant un AOD et un inhibiteur P2Y12 (ticagrélor ou prasugrel) peut être considérée comme une alternative à la triple thérapie antithrombotique (AOD, aspirine et clopidogrel) chez les patients ayant un risque modéré à élevé de thrombose de stent (quel que soit le type de stent utilisé) (IIb). Traitements invasifs • Le délai et le type de prise en charge (invasive ou non) est résumé sur la figure 5. Figure 5. Prise en charge invasive des SCA sans sus-décalage ST. • Une stratégie invasive précoce définie par la réalisation d’une coronarographie suivie ou non d’une angioplastie dans les 24 heures est recommandée chez les patients présentant un SCA sans sus-décalage ST à haut risque, c’est-à-dire ceux avec (I) : – une élévation de la troponine US (NSTEMI) ; – des modifications dynamiques du segments ST suggérant une ischémie ; – un sus-ST transitoire ; – un score de GRACE > 140. • Chez les patients à bas risque, une stratégie invasive est recommandée après une recherche d’ischémie ou de lésion(s) coronaire(s) au coroscanner (I). • Une stratégie retardée (par rapport à une stratégie immédiate) peut être envisagée chez les patients hémodynamiquement stables en l’absence d’un susdécalage ST, réanimés après un arrêt cardiaque récupéré extrahospitalier (IIa). • La revascularisation complète doit être considérée chez les patients pluritronculaires en dehors d’un état de choc cardiogénique (IIb). • La revascularisation complète peut être envisagée durant la procédure indexée en cas de lésion pluritronculaire (IIb). • L’angioplastie des lésions non coupables peut être guidée par la mesure de réserve coronaire (FFR) pendant la procédure initiale. En résumé la figure 6 synthétise l’ensemble de la prise en charge des patients pour un SCA sans sus-décalage ST en 2020. Figure 6. Résumé de la prise en charge des SCA sans sus-décalage ST. Liens d’intérêts : Abbott, Amgen, Astra-Zeneca, BMS, Bayer, Biotronik, Boehringer Ingelheim, Daiichi-Sankyo, Lilly, MSD, Novartis, Pfizer, Sanofi, St. Jude Medical et Servier.

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