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Vasculaire

30 nov 2015

Recanalisation d’une occlusion postcathétérisme de l’artère radiale - Un geste parfois nécessaire !

F. LEROY, Hôpital Privé La Louvière, Lille

L’utilisation de la voie radiale constitue maintenant la voie d’abord privilégiée pour le cathétérisme et l’angioplastie coronaire. Outre la possibilité d’une déambulation plus rapide, cette voie d’abord a permis de réduire considérablement les complications locales liées à la voie transfémorale (hématomes, faux anévrismes, fistules artérioveineuses, etc.).

Même si les complications de l’abord radial sont assez rares, l’occlusion de l’artère radiale (OAR) en est la complication la plus fréquente. Sa fréquence exacte est d’ailleurs difficile à établir, mais serait de l’ordre de 1,5 à 20 %. Cette fréquence peut en effet être largement sous-estimée car la majorité des cas sont asymptomatiques et seule une évaluation par Doppler permet de porter le diagnostic avec précision. L’OAR est généralement liée à une prolifération néo-intimale avec thrombus en réponse à une lésion endothéliale due à la ponction artérielle et à l’introduction d’un désilet. Des études Doppler ont en effet montré qu’après ponction radiale un tiers des patients avaient une sténose artérielle radiale 48 h après la procédure. Un autre facteur contribuant aux lésions endothéliales est représenté par la survenue d’un spasme de l’artère radiale touchant 2 à 22 % des patients. Ce spasme justifie l’utilisation de vasodilatateurs en début de procédure, mais certains auteurs ont aussi rapporté la réduction de l’incidence des OAR après utilisation systématique de dérivés nitrés en intra-artériel avant le retrait du désilet. Certains facteurs de risque de survenue d’une OAR ont été rapportés : les sujets âgés, le sexe féminin, le diabète, la survenue d’un spasme ou la durée de la compression. Mais le facteur principal est probablement la taille du désilet et surtout le ratio taille du désilet/diamètre de l’artère radiale qui doit être inférieur à 1. En l’absence de moyen rapide pour établir le diamètre de l’artère radiale, il est donc préférable d’utiliser un désilet 5 F pour les procédures diagnostiques ou interventionnelles simples et de réserver le désilet 6 F aux procédures plus complexes ou d’utiliser des cathéter guides «  sheathless ». La majorité des patients avec OAR sont asymptomatiques. Dans plus de 50 % des cas, une recanalisation spontanée partielle ou complète est observée dans les 3 mois. Si l’OAR est constatée rapidement après la procédure, deux solutions peuvent être proposées : soit une compression de l’artère cubitale durant 1 heure permettant ainsi de favoriser le flux vers l’artère radiale, éventuellement associée à un bolus d’héparine, soit un traitement par héparine de bas poids moléculaire (HBPM) pendant 4 semaines. Dans certains cas, comme celui de notre patient chez qui les symptômes sont très invalidants, la recanalisation de l’artère radiale est nécessaire. Plusieurs techniques peuvent être utilisées. En cas de perception de la partie distale de l’artère radiale alimentée par les collatérales, on peut utiliser une technique de recanalisation rétrograde(1). En l’absence de perception de pouls radial on utilisera une technique antérograde par ponction brachiale(2) comme dans notre cas clinique. Comme dans le traitement des CTO coronaire ou périphérique, il est préférable d’essayer de recanaliser l’artère en restant en intraluminal. Néanmoins, cette approche n’est pas toujours réalisable et il peut être utile d’utiliser une technique sous-intimale à n’envisager que si la distalité de l’artère radiale est propice à une ré-entrée c’est-à-dire assez rectiligne, non calcifiée et de calibre correct. Conclusion  L’occlusion de l’artère radiale est la complication la plus fréquente de l’utilisation de la voie radiale pour le cathétérisme cardiaque. Certaines précautions – le respect si possible d’un ratio taille désilet/diamètre artériel < 1, une anticoagulation adaptée et une compression non occlusive – sont des facteurs de limitation de cette complication. Fréquemment asymptomatique, l’OAR entraîne parfois des symptômes ischémiques invalidants nécessitant une recanalisation de l’artère radiale.    Cas clinique  Mr X, âgé de 58 ans, bénéficie d’une coronarographie par voie radiale gauche qui met en évidence une sténose de l’IVA pour laquelle est décidée la mise en place secondaire d’un stent résorbable. Ses facteurs de risque sont dominés par un important tabagisme. Lors de la procédure de coronorographie il a bénéficié d’une injection de 4 000 U d’héparine (poids 70 kg) associée à 1 mg d’un dérivé nitré et 2,5 mg d’inhibiteur calcique. Le lendemain de la coronarographie, des douleurs de la main gauche sont apparues avec des paroxysmes nocturnes. Ces douleurs se sont rapidement associées à des signes d’ischémie subaiguë de la main gauche accompagnés de troubles sensitifs. Le Doppler du membre supérieur va confirmer l’existence d’une occlusion de l’artère radiale juqu’au tiers supérieur de l’avant-bras sur une vraisemblable dissection artérielle. Devant l’importance des signes cliniques, il est décidé de tenter une recanalisation de l’artère radiale. Une ponction humérale gauche iso-courant est donc effectuée avec mise en place d’un désilet 4 F (Terumo). Un bolus de 2 500 U d’héparine associé à des dérivés nitrés (1 mg) est injecté via le désilet. L’angiographie confirme l’existence d’une occlusion des deux tiers proximaux de l’artère radiale avec une reprise distale de faible qualité par les arcades palmaires. L’aspect angiographique évoque une occlusion thrombotique sur probable dissection de l’artère radiale (photo 1). On démarre la procédure avec un microcathéter de type Finecross® (Terumo) associé à un premier guide 0,014’’ de type BMW (Abbott Vascular) pour «  tester » un peu la lésion. Ce guide va franchir le premier tiers de l’occlusion sans difficultés, probablement en raison de l’existence de thrombus frais. En l’absence de progression supplémentaire, le guide est remplacé, à travers le microcathéter, par un guide hydrophile 0,014’’ souple de type Whisper LS (Abbott Vascular) qui ne franchira pas l’occlusion en intra-luminal. Il est donc décidé d’effectuer le reste de la recanalisation par voie sous-intimale selon la technique de Bolia. L’extrémité distale du guide est donc modifiée en lui imprimant une boucle (loop) lui permettant de progresser dans l’espace sous-intimal de facon atraumatique (photo 2). En l’absence de calcifications sur la partie distale de l’artère radiale, ce guide va aisément récupérer la vraie lumière à la sortie de la zone occluse (photo 3). Le microcathéter est ensuite avancé à travers l’occlusion jusque la distalité de l’artère radiale. Une injection distale prudente après vérification d’un bon retour sanguin permet de contrôler la récupération de la vraie lumière (photo 4). Le guide Whisper est alors retiré au profit d’un guide 0,014’’ BMW 300 cm (Abbott Vascular) qui une fois en place, permet de retirer le microcathéter et de positionner un ballon au niveau de la zone occluse. Plusieurs inflations prolongées (160 s) avec de longs ballons (120 mm) de 2,5 puis de 3 mm sont effectuées (photo 5). En raison de la persistance d’un aspect de dissection localisée sur le tiers proximal de l’artère radiale, un stent en nitinol de 4 x 40 mm est implanté. Le résultat angiographique final est jugé satisfaisant (photo 6) avec récupération d’un pouls radial normal et disparition des douleurs de la main présentes avant la procédure. Un traitement par une association d’antiagrégants plaquettaires (75 mg + 180 mg) est maintenu 6 mois. Le contrôle Doppler effectué à 15 jours et 2 mois montre la persistance d’une très bonne perméabilité de l’artère radiale chez un patient totalement asymptomatique.  Photo 1. Occlusion thrombotique de l'artère radiale. Photo 2. Franchissement de l'occlusion de façon sous-intimale (technique de Bolia). Photo 3. Récupération de la vraie lumière en distalité. Photo 4. Vérification de la bonne position du microcathéter. Photo 5. Inflation prolongée avec un long ballon de 3 x 120 mm. Photo 6. Résultat final après stenting de la partie proximale de l'artère radiale.

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