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Actualités

15 oct 2018

Quoi de neuf en interventionnel à l’ESC 2018 ?

Fabien PICARD, Anastasia SOKOLOFF, Olivier VARENNE, Hôpital Cochin, Paris

Le congrès de l’European Society of Cardiology a réuni cette année à Munich une trentaine de milliers de cardiologues. Une large part du programme était consacré à la cardiologie générale mais également à des présentations de cardiologie interventionnelle et à de nouvelles recommandations, notamment sur la revascularisation myocardique dont nous vous faisons un bref résumé.

Coronaropathie Angioplastie coronaire et choc cardiogénique, keep it simple ! Le suivi à 1 an de l’étude CULPRIT-SHOCK a été présenté par H. Thiele et publié simultanément dans le New England Journal of Medicine. Pour mémoire, les résultats à 30 jours de cette étude avaient démontré une diminution des décès et du recours à l’épuration extrarénale chez les patients en choc cardiogénique, quand la revascularisation ne portait que sur l’artère coupable, s’opposant ainsi aux recommandations d’usage (2014 ESC/EACTS Guidelines on Myocardial Revascularization) qui étaient de revasculariser l’ensemble des vaisseaux sténosés de façon significative. Le résultat sur le critère de jugement principal « décès toute cause et recours à l’épuration extrarénale » semble se maintenir à 1 an (RR : 0,88 ; IC 95 % : 0,76-1,01). Néanmoins, la réduction de mortalité favorable au groupe revascularisation de l’artère en cause est limitée à la période des 30 premiers jours (RR : 0,87 ; IC 95 % : 0,76-0,99) et n’est plus retrouvée à 1 an (RR : 0,88 ; IC 95 % : 0,76-1,01). Par ailleurs, le taux de revascularisation à 1 an était 3 fois plus important dans le groupe « artère coupable » (32,3 % vs 9,4 %), mais surtout on notait 5 fois plus d’hospitalisations pour insuffisance cardiaque (5,2 % vs 1,2 % ; RR : 0,22 ; IC 95 % : 0,08-0,66 ; p = 0,003). Ce taux reste cependant faible et la qualité de vie ne diffère pas entre les deux groupes à 1 an. Ces résultats sont pris en compte dans les nouvelles recommandations concernant la revascularisation avec une classe III concernant la revascularisation de l’ensemble des lésions à la phase aiguë. Chez ces patients au pronostic sombre, les résultats à 1 an de CULPRIT-SHOCK permettent d’homogénéiser la prise en charge. « Autant que faire se peut » CULPRIT-SHOCK se pose donc en référence et la revascularisation unique de l’artère coupable en aigu devrait devenir pratique courante. Un des points faibles de cette étude est l’absence de différence significative du critère principal de jugement « dur » qu’est la mortalité toute cause à 1 an. De plus, le taux de revascularisations, d’hospitalisations pour insuffisance cardiaque est significativement plus faible dans le groupe revascularisation complète d’emblée bien que le nombre d’événements soit peu important. Le ballon actif cherche toujours sa place : après la resténose intrastent, les petits vaisseaux ? L’étude BASKET-SMALL 2 a été présentée en HotLine par R. Jegeré Cette étude multicentrique avait pour objectif de démontrer la non-infériorité d’une angioplastie au ballon actif (DCB, drug coated balloon) par rapport à l’angioplastie avec implantation d’un stent actif (DES, drug eluting stent) dans l’angioplastie des artères coronaires de petit calibre (< 3 mm). Le critère de jugement principal comportait les décès d’origine cardiaque, les infarctus du myocarde non fatals et les revascularisations du vaisseau sans suivi angiographique. Huit cent quatre-vingt-trois patients ont été screenés et leur randomisation n’était effectuée qu’après succès de la prédilatation, afin de potentialiser la diffusion du paclitaxcel des DCB. Un échec de prédilatation était considéré par un flux TIMI ≤ 2 et/ou une sténose résiduelle de plus de 30 %. Après succès de la prédilation et randomisation, les investigateurs ont inclus 370 patients dans le bras DCB et 359 dans le bras contrôle. Les résultats retrouvent (figure 1) un critère composite similaire entre les deux groupes à 12 mois (7,3 % pour le DCB contre 7,5 % pour le DES ; p = 0,92). De même, les composants individuels du critère principal étaient similaires dans les deux bras de randomisation (DCB vs DES : décès cardiaques 3,1 % vs 1,3 % ; p = 0,11 ; infarctus du myocarde non fatals 1,6 % vs 3,5 % ; p = 0,11 et revascularisations du vaisseau cible 3,4 % vs 4,5 % ; p = 0,44). Figure 1. Résultats sur le critère de jugement principal à 1 an de l’étude BASKETSMALL 2, évaluant l’intérêt du ballon actif Sequent Please® (B. Braun) dans les petits vaisseaux (< 3,0 mm). Les résultats à 1 an de BASKET-SMALL 2 démontrent une non-infériorité de l’angioplastie au DCB par rapport à l’implantation d’un DES dans les artères coronaires < 3 mm. L’absence d’hyperplasie néo-intimale excessive ainsi que l’absence d’implantation d’une structure métallique pourrait à plus long terme s’avérer bénéfique en particulier dans les petits vaisseaux. Néanmoins, il faudra attendre les résultats à long terme (suivi prévu à 3 ans), avant de valider cette stratégie de manière définitive. Les SCA ST-, peut-on vraiment les laisser attendre ? Le verdict est tombé L’étude VERDICT, comparant une stratégie invasive précoce (< 5 h avec revascularisation dans les 12 h) et une stratégie traditionnelle (48 à 72 h) dans le traitement des syndromes coronaires aigus (SCA) sans sus-décalage du segment ST a été présentée en HotLine par T. Engstrom. Cet essai randomisé multicentrique danois a inclus 2 147 patients (1 075 patients dans le bras stratégie précoce et 1 072 dans le bras stratégie conventionnelle). L’angioplastie était la méthode de revascularisation privilégiée mais les patients ne pouvant en bénéficier pouvaient être référés en chirurgie. Le critère primaire était un composite de décès toutes causes, récidives d’infarctus du myocarde, réhospitalisations pour ischémie myocardique réfractaire ou insuffisance cardiaque. Dans le bras stratégie précoce, la coronarographie était réalisée après un temps médian de 4,7 heures après randomisation contre 61,6 heures pour la stratégie standard. Il était intéressant de noter qu’un tiers des patients ne présentait pas de lésion significative, qu’un tiers présentait une lésion monotronculaire et que le dernier tiers avait des lésions bi ou tritronculaires. Parmi les patients présentant une lésion significative, une revascularisation était réalisée chez 88,4 % des patients du bras évaluation précoce vs 83,1 % dans le bras stratégie standard. Après un suivi médian de 4,3 années, le critère primaire n’était pas significativement différent dans les deux groupes (27,5 % vs 29,5 % ; p = 0,29), avec néanmoins une diminution significative du nombre de récidive d’infarctus et une tendance à une diminution du nombre d’hospitalisations pour insuffisance cardiaque. A noter que chez les patients avec un score de risque GRACE > 140, la stratégie invasive précoce améliorait le critère primaire (HR : 0,81 ; IC 95 % : 0,67-1,01 ; p = 0,023). La prise en charge très précoce des SCA ST- n’améliore donc pas le pronostic de ces patients et cela conforte les recommandations déjà établies sur ce sujet. Néanmoins, si cette prise en charge précoce n’a pas de bénéfice clair en termes de mortalité, il n’y a pas de gain non plus à la retarder, une revascularisation à plus de 60 heures semblant un délai assez longé Un effort important est à faire sur la stratification de ces patients car les patients à plus haut risque (score de GRACE > 140) bénéficient d’une revascularisation dans les 12 heures. La FFR donne des résultats inattendus chez les patients pluritronculaires Les résultats finaux de l’étude FUTURE ont été présentés par G. Rioufol. Pour rappel, cette étude comparait des patients tout-venant avec angor stable ou stabilisé et une maladie coronaire pluritronculaire (> 50 %) incluant une lésion de l’IVA, randomisés à une stratégie de revascularisation guidée par FFR ou par angiographie seule. Le recrutement avait été interrompu après l’inclusion de 938patients en raison d’une surmortalité dans le groupe revascularisation guidée par FFR. A 1 an, il n’y avait pas de différence significative en ce qui concerne le critère de jugement principal, un composite de décès toutes causes, infarctus, revascularisations et accidents vasculaires cérébraux (14,6 % pour le groupe FFR vs 14,4 % pour le groupe angiographie ; p = 0,85. Les résultats maintenus à 2 ans de suivi médian. Il n’existait pas de différence significative en termes de décès cardiovasculaires, infarctus, accidents vasculaires ou revascularisations mais néanmoins un excès de mortalité toutes causes dans le bras FFR (3,7 % vs 1,5 % ; p = 0,036). On note par ailleurs que le groupe FFR a eu recours à moins d’angioplasties que le groupe guidé par angiographie (71 vs 79 % ; p = 0,002). En analyse de sous-groupes, il n’existait pas de différence chez les patients diabétiques, ou en fonction du score Syntax. Il existait en revanche un excès d’événements chez les patients stables traités en fonction de la FFR. Pour expliquer cet excès de mortalité toute causes, les auteurs ont analysé les patients décédés dans les deux groupes. Il existait un nombre plus élevé de patients tritronculaires dans le groupe FFR et un taux plus élevé d’angioplasties chez des patients présentant un score Syntax > 32 dans le groupe FFR pouvant expliquer ces résultats. La décision de revascularisation basée sur la FFR chez le coronarien pluritronculaire n’a donc pas montré son efficacité concernant le critère de jugement principal avec de surcroît un excès de mortalité toutes causes dans le groupe FFR. Les résultats de cette étude, interrompue prématurément, laissent donc de nombreuses questions en suspens quant à cet excès de mortalité. Chez les patients avec un score Syntax élevé, une anatomie coronaire complexe, la FFR peut nous aider à objectiver la présence d’une ischémie, mais peut également biaiser notre jugement avec une volonté d’angioplastie ad hoc plus facile. Certains patients orientés vers l’angioplastie par la FFR auraient peut-être davantage bénéficié d’une revascularisation myocardique chirurgicale. Le ticagrélor pour tous, pas encore L’étude GLOBAL-LEADERS a randomisé en ouvert 15 968 patients entre ticagrélor en monothérapie précoce (dès 1 mois pour une durée de 23 mois) versus bithérapie antiplaquettaire habituelle (aspirine en association avec clopidogrel pour les patients stables et ticagrélor pour les SCA) pendant 12 mois suivi d’aspirine de 12 à 24 mois après une angioplastie coronaire. Le critère primaire à 2 ans (mortalité toutes causes et infarctus du myocarde avec onde Q) n’était pas significativement différent entre les deux groupes (3,8 % pour le groupe ticagrélor monothérapie vs 4,4 % pour le groupe conventionnel ; RR : 0,87 ; IC 95 % : 0,75-1,01 ; p = 0,073). Cette absence de différence était retrouvée dans les différents sous-groupes : patients stables, SCA, patients diabétiques ou angioplastie du tronc commun. Il est intéressant de noter qu’il n’existait pas non plus de différence en termes de saignements majeurs BARC 3-5 (2,04 % vs 2,12 % ; RR : 0,97 ; IC 95 % 0,78-1,20 ; p = 0,77). Le ticagrélor associé à l’aspirine pendant 1 mois, puis seul pendant 23 mois ne permet pas de réduction de la mortalité ou de la survenue d’infarctus par rapport au traitement antiplaquettaire classique, ni de réduction du risque de saignement. Cet essai de supériorité est à la limite de la significativité mais compte tenu du caractère en ouvert de l’étude, avec de nombreux croisements de bras de randomisation et du coût plus élevé du ticagrélor, le traitement conventionnel par double antiagrégation standard suivie d’une monothérapie par aspirine reste recommandé après angioplastie. Les nouvelles recommandations sur la revascularisation myocardique : quoi de neuf docteur ? Les nouvelles recommandations sur la revascularisation myocardique ESC 2018 ont fait l’objet d’une présentation et d’une publication simultanée dans l’European Heart Journal. Si les indications de revascularisation des patients avec un angor stable ou une ischémie silencieuse restent similaires à la précédente version publiée en 2014, plusieurs changements ont eu lieu avec plusieurs nouvelles recommandations, des diminutions et des augmentations de classe de recommandations (figure 2). Figure 2. Nouveautés et changement de classe de recommandation des Guidelines ESC 2018 sur la revascularisation myocardique. • Les nouveautés Une des nouvelles recommandations de classe I est le calcul du score Syntax, permettant de prédire si l’angioplastie pourra atteindre les mêmes bénéfices que ceux espérés avec un pontage (si revascularisation du tronc commun ou une maladie pluritronculaire). – En cas de lésion du tronc commun, l’angioplastie reste recommandée au même titre que la chirurgie en cas de score Syntax ≤ 22 (I) mais n’est recommandée qu’en alternative (IIa) en cas de score Syntax entre 23 et 32 et est contre-indiquée (III) en cas de score ≥ 33. Il est par ailleurs recommandé que ces angioplasties du tronc commun soient réalisées par un opérateur expérimenté réalisant au moins 25 procédures de tronc commun par an (IIb). – En cas de lésions tritronculaires chez les patients diabétiques, la chirurgie (I) doit également être préférée à l’angioplastie (IIb), même en cas de score Syntax entre 0 et 22. – Par ailleurs, en cas de chirurgie, l’utilisation d’un pontage radial est à préférer à un pontage veineux saphène chez les patients à haut risque de sténose (I). Dans le cadre du choc cardiogénique secondaire à un infarctus du myocarde, suite aux résultats de l’étude CULPRIT-SHOCK, il n’est plus recommandé de traiter les lésions non coupables (III). – La voie radiale doit être préférée en cas de revascularisation par angioplastie (I) et les stents actifs doivent être utilisés pour toute angioplastie (I). – Les stents biorésorbables de première génération ne sont pas recommandés en dehors d’études cliniques avec une recommandation de classe III. – Le cangrélor fait son apparition avec une recommandation de classe IIb chez les patients naïfs d’inhibiteurs des récepteurs P2Y12 devant bénéficier d’une angioplastie. • Les augmentations de classe de recommandation – Dans l’angioplastie des lésions de bifurcation, le stenting provisionnel passe en classe I. – Il en est de même pour la réalisation d’une angiographie coronaire immédiate avec éventuel stenting chez les patients ayant présenté un arrêt cardiaque extrahospitalier avec des signes de SCA ST+ à l’ECG (I). – L’imagerie par IVUS ou OCT pour optimisation du stenting passe elle d’une classe IIb à une classe Iia. • Les diminutions de classe – Les systèmes de protection distale pour l’angioplastie des pontages veineux saphènes passent de classe I à une classe IIa. – La bivalirudine n’a plus sa place. – Les tests de fonction plaquettaire pour guider l’arrêt des thérapies antiplaquettaires chez les patients devant bénéficier d’un pontage sont également diminués à une classe IIb. Quelques nouveautés avec au centre des recommandations, le calcul du score Syntax, encore trop peu réalisé en pratique clinique, la voie radiale et les stents actifs pour tous. La chirurgie est favorisée chez les patients diabétiques, et chez les patients non diabétiques, lorsque l’anatomie est complexe. Enfin, une revascularisation complète devrait toujours être préconisée que ce soit par chirurgie ou angioplastie. Valvulopathies Insuffisance mitrale fonctionnelle : le MitraClip n’améliore pas le pronostic Les résultats de l’étude randomisée contrôlée française MITRA-FR ont été présentés en HotLine et publiés simultanément dans le New England Journal of Medicine. Le but de cet essai était d’évaluer l’efficacité du traitement par MitraClip (Abbott Vascular) en complément du traitement médical versus traitement médical seul, dans l’insuffisance cardiaque avec FEVG < 40 % et insuffisance mitrale secondaire sévère. Trois cent sept patients symptomatiques avec insuffisance mitrale sévère, une FEVG entre 15 et 40 % ont été tirés au sort entre un traitement médical seul et un traitement médical associé à un geste percutané sur la valve mitrale. Trois patients ont été exclus après randomisation laissant 152 patients dans chaque bras. Le critère primaire, composé de décès et hospitalisations pour insuffisance cardiaque à 12 mois, était de 54,6 % vs 51,3 % dans les groupes avec et sans geste percutané, respectivement (p = 0,53). Il n’existait pas non plus de différence lorsque les critères étaient pris séparément. Ces résultats sont décevants en regard d’une relative sécurité et d’une bonne efficacité de la technique d’implantation (0 décès périprocédure et 0 conversion chirurgicale urgente et plus de 80 % de fuite grade ≤ II à 1 an). Un bel essai multicentrique français qui n’a malheureusement pas eu les résultats attendus. Dans l’insuffisance mitrale fonctionnelle, le MitraClip, bien qu’efficace en termes de réduction de la régurgitation mitrale, ne modifie pas le pronostic des patients, celui-ci étant probablement majoritairement lié à la cardiopathie sous-jacente plus qu’à l’insuffisance mitrale elle-même. Néanmoins, cet essai confirme que le MitraClip est une technique sûre et qu’elle permet de réduire de manière efficace les régurgitations mitrales. Il ne doit pas être confondu avec le traitement des insuffisances mitrales primitives qui ont elles, obtenu de bons résultats. Par ailleurs, les détails en termes de qualité de vie ou de paramètres hémodynamiques n’ont pas non plus été révélés. Attendons les résultats de l’étude COAPT qui sera présentée au prochain TCT pour valider ces résultats. Quoi de neuf dans le TAVI ? Encore beaucoup de travaux de recherche présentés cette année sur le TAVI. Plusieurs sessions ont été consacrées à la durabilité des prothèses. Parmi les différentes présentations, l’expérience monocentrique de Munich retrouvait un risque cumulé de détérioration de 14,9 % à 7 ans alors que la cohorte de Rouen comptant 378 patients, retrouvait une survie sans détérioration de 87,2 % (IC 95 % : 76,2-97,2) à 8 ans. L. Sondergaard a rappelé l’importance du suivi échocardiographique des patients porteurs de bioprothéses avec un contrôle au moins annuel. En effet, il permet de détecter de façon précoce une élévation de gradient transprothétique ou l’apparition d’une fuite centrale intraprothétique qui devra pousser à des explorations complémentaires dont la réalisation d’un scanner pour éliminer une thrombose. Concernant le TAVI chez les patients à faible risque, R. Bekeredjian a présenté les résultats du registre GARY (German Aortic Valve Registry), comprenant des patients avec un rétrécissement aortique traité par TAVI (n = 6 062) et un score STS < 4 %, comparés é des patients ayant reçu une valve aortique chirurgicale (n = 14 487). Les patients différaient dans leurs caractéristiques de base. Les patients TAVI étant plus âgés (79 vs 67 ans ; p < 0,0001), avaient un score STS moyen plus élevé (2,86 vs 1,79 ; p < 0,0001) et un Euro Score plus élevé (12,9 vs 5,9 ; p < 0,0001), reflétant les décisions des Heart Team quant au choix des patients les plus adaptés à recevoir un TAVI. En utilisant un score de propension pour comparer les deux populations, les taux de survie pour le groupe TAVI et le groupe chirurgie étaient respectivement de 98 % vs 97 %, à la fois en intrahospitalier (p = 0,003) et à 30 jours (p = 0,014). La survie à 12 mois était non inférieure avec 90 % de survie dans le groupe TAVI versus 91 % pour la chirurgie (p = 0,158). Des résultats encourageants mais précoces ! Toujours concernant la réalisation du TAVI chez les patients à bas risque chirurgical, les données du registre LRT (low-risk TAVR) ont permis d’évaluer la sécurité du TAVI chez 200 patients (âge moyen de 74 ans) présentant un rétrécissement aortique serré symptomatique et un score STS ≤ 3 %. En appariant ces patients à une population chirurgicale de la même institution, à 30 jours, on ne retrouvait aucun décès dans le groupe TAVI (vs 1,7 % dans le groupe chirurgie), 0 % d’AVC (vs 0,6 %), et 5,0 % d’implantations de pacemakers (vs 4,5 %). A noter que 14 % des patients ayant bénéficié d’un TAVI présentaient une thrombose de feuillet valvulaire infraclinique à 30 jours. Concernant les traitements anticoagulants ou antiagrégants après le TAVI, J.-P. Collet a présenté les résultats tirés du registre FRANCE-TAVI sur la mortalité à long-terme et le taux de dysfonction précoce de valve en fonction du traitement antithrombotique. Cette analyse a suivi 12 804 patients ayant bénéficié d’un TAVI dans 48 centres français entre 2013 et 2015, incluant 11 469 survivants à la sortie de l’hospitalisation. La fonction valvulaire de la prothèse était suivie chez 2 555 patients avec des données échocardiographiques. En analyse multivariée, après un suivi moyen de 500 jours, ni l’aspirine, ni le clopidogrel n’ont montré une association significative avec la survie. Les prédicteurs de mortalité étaient le sexe masculin (1,63 [1,44-1,84] ; p < 0,001), un antécédent de fibrillation atriale (1,41 [1,23-1,62] ; p < 0,001), une insuffisance rénale chronique (1,37 [1,23-1,53] ; p < 0,001), une régurgitation prothétique modérée à sévère (1,28 (1,11-1,50] ; p = 0,001), une insuffisance cardiaque classe III ou IV de la NYHA (1,28 [1,14-1,46] ; p < 0,001) et un traitement anticoagulant (1,18 [1,04-1,35] ; p = 0,013). L’association entre mortalité et anticoagulants oraux est significative mais on peut néanmoins discuter le fait que son lien avec la fibrillation atriale ait biaisé cette analyse. Concernant la dysfonction de valve, la taille de prothèse ≤ 23 mm (3,43 [2,41-4,89] ; p < 0,001), l’antécédent de TAVI (2,96 [1,1-7,64] ; p = 0,025), et l’insuffisance rénale (1,46 [1,03-2,08] ; p = 0,034) étaient prédictifs d’une dysfonction de prothèse tandis qu’un traitement anticoagulant oral (0,54 [0,35-0,82] ; p = 0,005) et une approche non transfémorale (0,53 [0,28-1,02] ; p = 0,049) étaient des facteurs protecteurs. Les anticoagulants semblent donc avoir un effet bénéfique sur la dysfonction de prothèse mais sont néanmoins associés à une surmortalité. Les réponses à la problématique des anticoagulants dans le TAVI nous viendront probablement des études en cours ATLANTIS et GALILEO évaluant respectivement l’apixaban et le rivaroxaban en post-TAVI. La durabilité des bioprothèses aortiques implantées par voie percutanée reste un point crucial pour l’extension de la technique. Le recul limité à 15 ans associé à la population à très haut risque prise en charge concourrent à la difficulté de l’analyse. Cependant, les résultats à 5 ans des études pivots indiquent un maintien du bon résultat hémodynamique. Par ailleurs, les quelques cohortes observationnelles européennes disponibles soulignent l’absence de signal d’alarme. En attendant les suivis des grands essais randomisés, il semble légitime de poursuivre la construction d’un faisceau d’arguments rassurants concernant la durabilité de ces prothèses. Par ailleurs, les résultats semblent encourageants chez les patients à bas risque mais restons prudents en attendant que des études randomisées bien conduites avec un recul suffisant aient donné leur verdict. Les résultats des études ATLANTIS et GALILEO sur le traitement antithrombotique en post-TAVI seront d’importance vu que le traitement anticoagulant en post-TAVI semble préserver les prothèses mais rajoute un risque hémorragique probablement non négligeable. Figure 3. Résultats de l’étude MITRA-FR évaluant l’intérêt du MitraClip® (Abbott Vascular) dans l’insuffisance mitrale fonctionnelle. Conclusion Un congrès riche dans tous les domaines, y compris la cardiologie interventionnelle. Bien que de nombreuses études négatives y aient été présentées, ces études, lorsqu’elles sont bien conduites, ont autant d’importance que les positives. Du ballon actif à la FFR chez le pluritronculaire, en passant par les nouvelles recommandations sur la revascularisation myocardique et la durabilité de la prothèse dans le TAVI, de nombreuses études sont à retenir de cet ESC. Rendez-vous l’année prochaine, à Paris !

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