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Cas clinique

30 mar 2017

Ponction d’un hématome coronaire spontané

Guillaume MOLINS, Clinique de Fontaine, Fontaine-lès-Dijon.

Une femme de 47 ans sans facteurs de risque cardiovasculaire est adressée par le SMUR en urgence pour un STEMI antérieur. La coronarographie est réalisée par voie radiale droite 6 F (figure 1, A-C).

Observation Une femme de 47 ans sans facteurs de risque cardiovasculaire est adressée par le SMUR en urgence pour un STEMI antérieur. La coronarographie est réalisée par voie radiale droite 6 F (figure 1, A-C). L’artère circonflexe et la coronaire droite sont normales. L’IVA moyenne présente une longue lésion serrée filiforme avec une occlusion dans sa portion distale. Il est suspecté un hématome spontané disséquant. Pour le confirmer, une OCT est tentée mais ne peut réalisée du fait du caractère très serré de la lésion et de l’absence de flux correct dans l’IVA distale. Figure 1. Coronarographie diagnostique. Devant la persistance de la douleur et du sus-décalage du segment ST, il est réalisé une fenestration de l’hématome dans sa portion proximale au guide Confianza® pro 12 (Abbott Vascular) (figure 2). Ceci permettra de lever la compression extrinsèque de la lumière et de retrouver un flux TIMI 3 dans la portion distale de l’IVA occluse précédemment (figure 3). Il est d’ailleurs visualisé un trait de dissection jusqu’à la pointe. Les signes électriques se normalisent et la patiente est traitée médicalement avec une simple antiagrégation plaquettaire (Kardégic 75 mg/j). Les anticoagulants sont arrêtés après la procédure. Il est décidé de réaliser un contrôle angiographique à distance. Figure 2. Fenestration au guide Confianza(R) pro 12 (Abbott Vascular). Figure 3. Contrôle final. Après 1 mois, la patiente décrit un angor d’effort et le résultat sur l’IVA est très satisfaisant avec une disparition quasi-complète de l’hématome, recollé à la paroi. Il persiste cependant une petite dissection courte avec un petit hématome résiduel en amont sur 4 mm, dans la portion moyenne de l’IVA. Elle correspond à la porte d’entrée du guide précédemment utilisé pour libérer l’hématome. La lésion est confirmée par OCT (figure 4). Il est décidé une angioplastie du site avec implantation d’un stent actif XIENCE 2,5 x 12 mm (Abbott Vascular). Le résultat final est très satisfaisant (figure 5). La patiente est revue en consultation après 3 mois et est asymptomatique depuis.   Figure 4. Contrôle angiographique à 1 mois par OCT. Figure 5. Contrôle angiographique final post-stenting. Discussion L’hématome coronaire spontané est une entité mieux décrite ces dernières années grâce aux techniques d’imagerie endocoronaire telle que l’OCT(1). Elle touche principalement la femme jeune avec peu de facteurs de risque cardiovasculaire (FRCV). L’atteinte de l’IVA est la plus fréquente. Il existe 5 critères angiographiques évoquant le diagnostic(2) : Absence d’athérome ; Existence d’un flap intra-luminal ; Extravasation de produit de contraste ou tatouage après injection ; Début et/ou fin de l’ambiguïté angiographique au niveau d’une branche de division ; Aspect de compression extrinsèque de la lumière en « queue de radis » ou « phasme ». Selon les données du registre de Clermont-Ferrand, 95 % des hématomes spontanés présentent au moins 3 critères sur 5. Cette pathologie serait responsable de 30 % des SCA de la femme < 60 ans avec ≤ 2 FRCV (figure 6). Figure 6. A : artère coronaire normale. B : rupture intimale avec rupture d’hématome intramural. C : saignement spontané entraînant un hématome intramural. Il n’existe aucune recommandation sur la prise en charge mais une attitude médicale avec surveillance est conseillée(3-4). Le traitement interventionnel ou chirurgical est à réserver aux patients instables ou avec un flux coronaire TIMI 0 ou 1. La réalisation d’une angioplastie avec pose d’endoprothèse est à risque d’extension de l’hématome ou d’implantation en fausse lumière. Il a été décrit un cas clermontois de transformation de d’hématome en dissection par angioplastie au cutting balloon(5) mais les résultats en pratique semblent être inconstants. Le Pr P. Motreff et le Dr H. Benamer ont mis en route un registre national « DISCO » afin de colliger tous les cas de dissection spontanée coronaire. Conclusion  Cette observation met en évidence une option thérapeutique envisageable (avec prudence) dans la prise en charge des hématomes coronaires spontanés chez les patients instables ou avec un flux coronaire TIMI 0 ou 1. Figure 7. Prise en charge des dissections spontanées coronaires (d’après J. Sour et al.(1)).

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