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25 oct 2021

MLCTO 2021 : une édition hybride

CHADI GHAFARI, Université de Mons, Belgique

Après une année tourmentée, les opérateurs de CTO du monde entier étaient au rendez-vous le 1er juillet 2021 pour le tant attendu congrès MLCTO. Cette 6e édition s’est voulue « hybride », après une édition digitale en 2020, et s’est déroulée comme le veut la tradition, au bord de la French Riviera à Nice mais aussi… à Atlanta grâce au HubSpot américain ! En tout et pour tout, 250 participants étaient présents pour suivre dans une atmosphère conviviale pendant 2 jours les incontournables MLCTO live cases depuis les 4 coins du monde en plus de 920 participants connectés en ligne. Plusieurs symposia étaient sur site pour des discussions de haut niveau avec de nombreux experts de la CTO. Cette réunion a été un franc succès comme les années précédentes.

QUELQUES NOUVEAUTÉS Cette année il y a eu plusieurs nouveautés. • Le HubSpot live depuis l’Emory Heart Center (Atlanta, États-Unis) a permis, conditions sanitaires obligent, à Stéphane Rinfret et ses collègues nordaméricains d’être bel et bien présents via un studio distanciel. • Grâce à des ateliers hands-on préparés par l’industrie, les participants ont pu découvrir la tactilité de différents guides et microcathéters sur les différents Heartroids présents. • Et dernière nouveauté de cette édition, l’annonce de la création de la MLCTO Academy ! Cette association scientifique permet une participation à la recherche et l’éducation au différents opérateurs CTO inscrits. Il suffit de s’enregistrer en un clic ! (Home | MLCTO Academy). JOUR 1 En plus des 4 cas live, plusieurs présentations ont eu lieu en cette première journée, notamment à propos des complications. Jo Dens a présenté une mise au point des différents guides non polymériques ainsi que l’introduction des nouveaux guides sur le marché et Gregor Leibundgut une revue des différentes propriétés de guide ainsi que les nouveaux guides polymériques. Pendant les symposia de l’après-midi, des discussions se sont déroulées entre les experts autour des choix de guides et microcathéters dans les lésions calcifiées et dans les bifurcations. Cas live 1 Après le kick-off par Alexandre Avran et Kambis Mashayekhi, le premier cas était retransmis depuis le VU University Medical Center (Amsterdam, Pays-Bas). Paul Knappen et Alexander Nap ont démarré la journée par une CTO de la coronaire droite collatéralisée par des septales (J-CTO 3). La stratégie initiale était une escalade de guides en antérograde, en utilisant un double abord : fémoral (AL 0,75 8 F) et radial (EBU 7 F). Les opérateurs ont commencé par un guide Fielder XT-A (Asahi) avancé dans un microcathéter Corsair Pro (Asahi). La discussion sur le choix du guide tournait autour du trajet connu ou pas de la coronaire. Après quelques minutes, les opérateurs ont échangé leur guide pour un Gaia Second (Asahi) qui n’a pas permis non plus de trouver le trajet. Les opérateurs ont rapidement changé leur stratégie vers la voie rétrograde en utilisant un guide Fielder XT-R (Asahi) et un microcathéter Corsair Pro XS (Asahi) et ont tenté le passage en utilisant la première septale au niveau d’un stent déjà implanté. Après avoir franchi les mailles du stent, le guide a été échangé pour un SUOH03 (Asahi). Les opérateurs ont fait une belle démonstration d’utilisation du guide. Ils ont donné leur « trucs et astuces » en lançant la discussion du choix des guides et de microcathéters rétrogrades. Après quelques essais infructueux, et après avoir avancé une extension de guide GuideLiner (Teleflex), la troisième septale a été franchie à l’aide d’un guide SION (Asahi) et le microcathéter a pu être avancé jusqu’à la chape distale. Cette démonstration de manoeuvre faite « à deux » entre les opérateurs avait pour objectif d’augmenter la stabilité des cathéters guides. Une stratégie d’escalade de guides rétrogrades a été définie et les opérateurs ont bien expliqué le choix anticipé des guides. Un guide Fielder XTA (Asahi) rencontre des difficultés pour avancer et est échangé pour un guide Gaia Second (Asahi). En utilisant un guide Gladius (Asahi) en antérograde comme marqueur, les opérateurs ont pu franchir simultanément l’occlusion en antérograde et rétrograde au même moment. À l’aide d’un Trapper (Boston Scientific), les opérateurs ont pu stenter la coronaire droite pour un résultat optimal après une échographie IVUS commentée comme la tradition le veut par Stéphane Carlier qui a expliqué la valeur ajoutée démontrée de l’IVUS pendant les procédures complexes (figure 1). Cas live 2 C’est Nicolas Boudou et Kambis Mashayekhi (Polyclinique Saint-George, Nice) qui réalisent l’opération. Il s’agit d’une CTO de la coronaire droite proximale, calcifiée et longue, collatéralisée par des épicardiques depuis la circonflexe et l’IVA. La discussion portait sur la stratégie principale envisagée : tenter une escalade de guides antérograde avant de passer en rétrograde. Le panel nord-américain était plutôt pour une dissection- réentrée antérograde. Après un bref essai de passage de la chape proximale par le nouveau guide Bandit (Teleflex), hydrophile et fuselé ressemblant au Fielder XT, et un microcathéter Turnpike Spiral (Teleflex) afin de passer les tortuosités et calcifications, une escalade avec un guide Gaia Third (Asahi), puis le nouveau guide Warrior (Teleflex) de 14 g a été infructueuse. Les opérateurs ont changé de stratégie et franchissent une septale avec un Sion Black (Asahi), suivi d’un microcathéter Turnpike LP 150 cm (Teleflex). Après quelques essais infructueux de passage de la chape distale par un guide Raider (Teleflex), le Turnpike LP est échangé pour un Corsair Pro et enfin, un guide Gladius (Asahi) retrouve l’espace sous-intimal. À l’aide d’une extension de guide Trapliner (Teleflex) et d’un power knuckle antérograde, les opérateurs font une belle démonstration de tip-in à l’aide du guide Gladius en rétrograde et d’un microcathéter Turnpike Spiral (Teleflex). Une modification de la sténose calcifiée distale par rotablation (Boston Scientific) a été alors nécessaire, suivie par 2 ballons de lithotripsie Shockwave (Shockwave Medical) permettant le passage de la sonde IVUS HD (Boston Scientific). L’IVUS a montré des calcifications de 360 °, de belles images des cracks au niveau du ring de calcium distal et le trajet sous-intimal plus proximal d’où la discussion de stenting au niveau sous-intimal entre les modérateurs. Un excellent résultat final après stenting et seulement 120 cc de produit de contraste (figure 2) ! Cas live 3 C’était une longue CTO de la coronaire droite près de l’ostium, collatéralisée par des septales tortueuses. La procédure et a été réalisée par Gabriele Gasparini et Thomas Hovasse depuis la Polyclinique Saint-George (Nice). La stratégie initiale était une escalade de guides antérograde et si besoin une technique de guide parallèle. Par voies radiale droite (EBU 7 F) et distale radiale gauche (AL 7 F), les opérateurs se sont lancés en voie antérograde à l’aide d’un ballon ancré dans la branche conus et d’un guide Fielder XT-A (Asahi) suivi d’un microcathéter Corsair Pro XS (Asahi). Le guide a franchi la chape proximale mais le microcathéter a progressé difficilement en raison probablement du diamètre important de la coronaire. Le Fielder XT-A est échangé pour un guide Gladius (Asahi) puis un guide Gaia Second (Asahi), tous les deux se retrouvant en dehors de l’architecture du vaisseau. Les opérateurs ont pris la décision de changer de stratégie et se sont dirigés en rétrograde : à l’aide d’un guide SUOH03 (Asahi), G. Gasparini a montré la technique du septal tracking ainsi que la méthode d’utilisation d’un guide SUOH03. Trucs et astuces : – le flushing du microcathéter qui donne plus d’information vis-àvis de la septale. Les opérateurs ont pu avancer un microcathéter Corsair Pro XS jusqu’à la chape distale et à l’aide d’un knuckle de guide Fielder XT-A afin d’arriver jusqu’à la chape proximale. Le guide a été échangé contre un Gaia Second (Asahi) qui a franchi la lumière du vaisseau vers l’aorte suivi du microcathéter. Un essai de rendez-vous depuis l’aorte a été infructueux et le guide a été échangé pour un guide RG3 (Asahi) afin de tenter un snare à l’aide du EN Snare (Merit Medical) ; – utiliser la même taille de snare que le cathéter guide. Le guide glissait à chaque fois, obligeant les opérateurs à essayer de repasser en rétrograde créant malheureusement, un hématome de l’aorte ascendante. Les opérateurs ont encore une fois dû changer de stratégie vers une escalade de guides en antérograde : à l’aide d’un guide Fielder XT-A, ils ont retrouvé le microchenal et à l’aide d’une extension de guide, ont franchi la lésion et fini par une réentrée par reverse-CART au niveau de la coronaire droite moyenne. Trois stents ont été implantés pour un résultat final excellent avec 3 Gy de rayons et 280 ml de contraste (figure 3). Cas live 4 Emmanouil Brilakis et William Nicholson ont commencé la procédure de cette CTO de la droite reprise par des septales et une épicardique (J-CTO 2). Après un double abord fémoral (AL1 7 F et EBU 3,75 6 F), la discussion a abouti au choix d’une approche antérograde avec escalade de guide suivie par une stratégie de dissection-réentrée antérograde en cas d’échec et, enfin, d’une stratégie rétrograde si nécessaire. Un guide Fielder XT-A (Asahi) a passé rapidement la chape proximale suivi d’un microcathéter MAMBA Flex (Boston Scientific), mais finalement se retrouve en sous-intimal et passe dans la branche RV créant un hématome. Les opérateurs changent leur stratégie vers une dissection- réentrée et échangent le guide pour le nouveau guide Gladius Mongo (Asahi). Ils introduisent ensuite une extension de guide TrapLiner (Teleflex) et montrent la préparation du ballon STINGRAY (Boston Scientific). Ils tentent de rediriger le guide vers le vaisseau principal mais sans succès. À l’aide d’un ballon de 1,5 mm dans la branche RV, les opérateurs utilisent la technique de side-BASE et redirigent un guide Gladius Mongo vers le vaisseau principal. Le ballon STINGRAY est utilisé pour une aspiration de l’hématome avant de tenter la réentrée. Un guide Hornet 14 (Boston Scientific), permet une réentrée parfaite par stick and drive mais les opérateurs perdent leur position et le cathéter guide en reculant le ballon STINGRAY. La situation est vite gérée par un passage rapide d’un guide Gladius Mongo par réentrée à travers les fenestrations antérogrades (antegrade fenestration and reentry AFR). Une discussion commence soulignant la divergence de stratégies envisagées entre les continents et le seuil bas de dissection- éentrée des Nord-américains. Une échographie IVUS montre un trajet intraplaque du guide et un résultat final poststenting optimal (figure 4). JOUR 2 Cette deuxième journée s’est focalisé sur les stratégies avancées de CTO. Plusieurs présentations ont souligné le rôle de l’IVUS pendant la CTO. S. Carlier a illustré l’importance de l’IVUS pour la ponction proximale alors que K. Mashayekhi et J. Spratt ont présenté son importance pour les bifurcations et les dissections- réentrées. Les symposia ont repris les discussions avec les experts autour des lésions calcifiées et complexes ainsi que les nouveaux outils pour traiter les CTO en 2021. Cas live 5 Ce cas a été retransmis depuis l’hôpital Saitama Sekishinkai (Sayama, Japon). Masahisa Yamane et Shigeki Nishiyama se sont attaqués à une longue CTO de la coronaire droite proximale calcifiée et épicardique de la circonflexe, reprise par des septales. Le parcours de la coronaire est visualisé en temps réel à l’aide d’une coregistration avec un CT-scan coronaire. Après stenting d’une branche conus, un IVUS depuis cette branche montre la chape proximale. La stratégie envisagée par les opérateurs était une escalade de guide en antérograde. Ils commencent par le nouveau guide Miracle Neo 3 (Asahi) qui trouve son trajet suivi d’un microcathéter Caravel (Asahi). Les images IVUS de la branche conus confirment le trajet intraluminal du guide. La discussion a porté autour de la landing zone pas très bien visualisée. Les opérateurs échangent leur guide après avoir franchi la chape distale par un guide SUOH03 (Asahi) afin de passer les tortuosités. Ensuite, le cathéter IVUS+NIRS DualPro (Infraredx/Nipro) montre le trajet intraluminal et la composition de la plaque qui permet de prendre la décision de stenter les niveaux moyen et proximal de la coronaire et d’une angioplastie à ballon à élution après le stent. À l’aide d’une extension de guide GuidePlus (Nipro), un long stent est largué au niveau de la coronaire moyenne, mais un hématome intramural à la suite d’une dissection à la marge distale du stent apparaît. Les opérateurs et le panel discutent longuement de la prise en charge de l’hématome : un microcathéter à double lumière Sasuke (Asahi) est introduit afin de préserver les branches postérolatérales et l’interventriculaire. L’hématome a été fenestré par un ballon coupant suivi d’un « V stenting » de la bifurcation distale et d’un stenting de la partie proximale du vaisseau pour retrouver un beau résultat final (figure 5). Cas live 6 Ce cas débute à la Polyclinique Saint-George à Nice, et réalisé par Alexandre Avran et Roberto Garbo. Il s’agissait d’une CTO de la circonflexe dans une dominance gauche, longue, présentant une chape proximale ambiguë et des auto-collatérales fines tortueuses et épicardiques provenant de la diagonale. Les opérateurs ont préféré un abord fémoral 8 F et commencent par une échographie IVUS depuis la branche marginale en espérant ponctionner la chape proximale sous IVUS. Les images IVUS montrent que la chape proximale était située plus loin que prévu et fuselée. Les stratégies proposées par les opérateurs sont une escalade de guides antérogrades suivie par une technique de guides parallèles et, en dernier lieu, une dissection- réentrée antérograde. Les opérateurs ont avancé un guide Gaia Third (Asahi) suivi d’un microcathéter Recross (IMDS). Des explications détaillées ainsi que des exemples sont donnés par les opérateurs concernant ce nouveau microcathéter à double lumière hydrophile à trois sorties. Le guide franchit aisément la chape proximale et progresse le long du corps de la CTO, mais se retrouve en extra-luminal au niveau de la chape distale. Les opérateurs utilisent le microcathéter pour faire une démonstration de stratégie de guides parallèles en utilisant un guide Hornet 14 (Boston Scientific) tout en laissant le Gaia Third en place. Le Hornet retrouve la vraie lumière et franchit la chape distale. Un nouvel IVUS confirme la position luminale du guide ainsi qu’un trajet extra-luminal au niveau du corps de la CTO. Le résultat final poststenting est optimal (figure 6). Cas live 7 Réalisé par Gregor Leibundgut et Daniel Weilmann, il se déroule aussi à la polyclinique Saint-George. Il s’agit d’une deuxième tentative de désocclusion d’une longue CTO de la coronaire droite proximale avec une chape proximale ambiguë et des calcifications. Pendant la première tentative, une escalade de guides en antérograde avait été infructueuse et la stratégie rétrograde adoptée se complique d’une dissection de l’IVA ostiale. Pour cette deuxième tentative, les opérateurs ont commencé par un abord bilatéral : radiale distale droite 7 F (AL1) et radiale gauche 6 F (EBU 3,75). Un TrapLiner (Teleflex) est introduit pour une éventuelle stratégie de dissection-réentrée. Un guide Fielder XT-A (Asahi) retrouve en quelques minutes le chemin de la RV suivi par un microcathéter Corsair Pro XS (Asahi). Il y a discussion autour des différentes approches afin de préserver le plus de branches. Les opérateurs optent pour un microcathéter à double lumière Sasuke (Asahi) qui leur permet de sécuriser la branche RV et de rediriger le guide vers le vaisseau principal distal. Un IVUS montre le remodelage négatif de la coronaire ainsi que les calcifications superficielles. La discussion portera autour de la taille de stent lors d’un remodelage négatif et l’importance de l’imagerie intracoronaire. Après stenting, les opérateurs optimalisent leur résultat final (figure 7). Cas live 8 L’édition 2021 se termine par un cas depuis l’Emory Heart Center (Atlanta, États-Unis), réalisé par Stéphane Rinfret et William Nicholson en utilisant le système Rampart. Il s’agit d’une double CTO de l’IVP et de l’IVA chez un patient à dominance coronaire gauche. Les voies d’abord sont radiale droite 7 F (EBU 3,75) et radiale gauche 6 F en stand-by pour une éventuelle stratégie de pingpong. S. Rinfret montre la distal radial hack en utilisant un introducteur Merit de 23 cm placé normalement dans une radiale ainsi que son astuce du guide deflector pour engager la coronaire gauche en utilisant l’EBU et la partie rigide du guide retourné. La CTO de l’IVA était calcifiée et incluait une diagonale alors que l’IVP paraissait relativement de petit calibre. Un microcathéter Turnpike Spiral (Teleflex) avancé dans la première septale montre des collatérales septoseptales. Les opérateurs franchissent la chape proximale à l’aide d’un guide Raider (Teleflex) similaire au guide Pilot 200, mais se retrouvent en sous-intimal. Le guide est échangé contre un guide Warrior (Teleflex) de 14 g qui passe la chape proximale et est échangé contre un guide Gaia Next Second puis Third (Asahi). Ce dernier progresse bien dans le corps de la CTO mais ne peut passer la chape distale. Vu la branche diagonale, les opérateurs n’ont pas voulu faire une dissection-réentrée et se dirigent vers l’IVP. À l’aide d’un guide Raider, ils franchissent l’occlusion et traitent par angioplastie au ballonnet de 1,5 mm. Un guide SION Black (Asahi) ne trouve pas la lumière de l’IVA via les septales depuis l’IVP. Les opérateurs sans autre choix, tentent une dissection-réentrée antérograde mais le ballon Stingray (Boston Scientific) n’arrive pas à franchir le TrapLiner. Les opérateurs arrivent à franchir la chape distale à l’aide d’un guide Hornet 14 (Boston Scientific) à travers le microcathéter mais perdent la position, créant un hématome aspiré via le microcathéther. Un guide Miracle 12 (Asahi) retrouve la lumière et l’IVA est stentée après une prédilatation au scoring balloon AngioSculpt (Biotronik). Enfin, afin de récupérer la diagonale, un microcathéter Twin-Pass (Teleflex) dédié aux bifurcations permet au guide hydrophile, non polymérique SAMURAI RC (Boston Scientific) de franchir vers la diagonale et de finaliser la procédure (figure 8). LES SESSIONS PARAMÉDICALES Deux sessions paramédicales « webinaires » ont occupé les après-midis des 2 jours. Elles se sont focalisées autour de la pathophysiologie de la CTO, la sélection de patients ainsi que la to-do-list. Cette année il y a eu aussi une séance radiation.

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