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Cas clinique

15 juin 2018

L’under-sizing peut tuer

Gabin LEGROS, CH de Roubaix et GHICL, Hôpital Saint Philibert, Lomme ; Henri THIEULEUX, CH de Roubaix

Mr LM âgé de 30 ans fait appel au Samu suite à une douleur thoracique en rapport avec un STEMI inférieur.
Dans ses facteurs de risque on retrouve une surcharge pondérale (180 cm pour 120 kg), un tabagisme et un diabète de type 2.

Il a comme antécédents un primo STEMI survenu en 2014 à 28 ans suite à une thrombose de la coronaire droite proximale compliqué d’un choc cardiogénique et d’un trouble de la conduction (BAV 3 résistant à l’atropine et traité par la mise en place d’une sonde d’entraînement électrosystolique (figure 1). Figure 1. Une 1re procédure en 2014 L’angioplastie a été réalisée en phase aiguë : désocclusion au filament, puis angioplastie au ballon (figure 2) et double stenting actif non jointif en D2 et à la jonction D2/D3 (figure 3). Figure 2. Figure 3. L’évolution a été favorable avec une diminution jusqu’à l’arrêt des médicaments et la récupération d’un rythme sinusal. 2e procédure en 2017 En juin 2017, le patient a une récidive de STEMI inférieur avec des facteurs de risque contrôlés (équilibre diabétique, arrêt du tabagisme). Une coronarographie est effectuée en phase aiguë, qui révèle une resténose serrée intrastent de D2 et une image endoluminale en D3 faisant suspecter un thrombus (figure 4). Figure 4. Une deuxième angioplastie est réalisée par prédilatation au ballon semi-compliant 2,5/15 en D2 et en D3 (figure 5). Figure 5. Puis l’impaction d’un long stent actif intrastent est réalisée en D3 avec un stent Orsiro 3,0/35 (Biotronik) (figure 6). Figure 6. L’image de contrôle est plus inquiétante avec un double contour en D2 et D3 témoignant d’un hématome sous-intimal (figure 7). La procédure a été réalisée sans Réopro. Figure 7. Quatre jours plus tard, une nouvelle coronarographie de contrôle est effectuée (figure 8), puis 4 mois plus tard (figure 9). Figure 8. Figure 9. Le résultat de l’angioplastie intrastent en D2 est acceptable et très rassurant concernant la coronaire droite distale. Commentaires De nombreuses études nous poussent à optimiser la taille du stent par rapport au calibre réel de l’artère(1-3). Devant une artère coronaire droite d’un patient ayant une morphologie imposante, plusieurs choix s’offrent à nous, avant d’implanter un stent sous-calibré : 1. S’agit-il d’un cas unique d’art.re coronaire hypoplasique qu’il faudra publier impérativement. 2. Je me fais relire en urgence par l’IDE d’astreinte, le chapitre analyse quantitative du livre de Pascal Mottref, L’OCT pour les nuls. 3. J’injecte un dérivé nitré intracoronaire. En tout cas, pour ce jeune patient, la deuxième angioplastie aurait pu être fatale, mais la chance est parfois l’alliée de l’angioplasticien. L’IVUS puis l’OCT ont profondément révolutionné l’analyse et l’optimisation de l’angioplastie coronaire. Pour ceux qui ne disposent malheureusement pas de ce type de matériel (pour des raisons économiques ou de convictions), nous conseillons : • de comparer les moyennes des diamètres de stents implantés dans votre centre (comparaison intracentre) et dans les centres d’angioplastie voisins (intercentre) afin de vérifier qu’il n’existe pas de trop grosses différences (> 0,5 mm) pour un même échantillon de population. • Si vous constatez des différences notables, un programme d’utilisation de l’OCT, pourra vous aider pour évaluer la taille réelle des artères coronaires.

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