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Dossier

Publié le 30 sep 2009Lecture 8 min

Le PMSI nouveau est arrivé - L'angioplastie est-elle encore rentable pour les établissements de soins ?

G. CARANHAC, Hox-Com*

Le PMSI (Programme de médicalisation des systèmes d’information) a désormais envahi le quotidien de tous les praticiens exerçant en établissement de santé sans que ceux-ci, à moins d’être régulièrement « coachés » par leur Département d’information médicale (DIM), en connaissent particulièrement les intimes rouages. Chacun code (ou fait coder…) dans sa spécialité et passe la patate chaude au suivant. 
Cela ne va plus être possible maintenant que la tarification à l’acte (T2A) représente 100 % du financement de l’activité de médecine chirurgie obstétrique, et les praticiens vont devoir y consacrer davantage de temps et d’attention s’ils veulent continuer à exercer dans un établissement prospère. Parce qu’une révolution a eu lieu en mars dernier : l’arrivée de la « V11 ». 

Une ancienne version un peu binaire : la V10  Il faut quelques mots d’explication sur la classification d’un séjour.  Selon son diagnostic principal (DP), le séjour est placé dans une catégorie majeure de diagnostic (CMD), vaste ensemble affecté d’un numéro et portant le plus souvent sur un système fonctionnel : -01 : affections du système nerveux ; -02 : affections de l’œil ; -03 : affections des oreilles, du nez, de la gorge, de la bouche et des dents ; -etc.  Puis, les actes réalisés au cours du séjour orientent celui-ci vers un Groupe homogène de malades (GHM). Puisés dans la Classification commune des actes médicaux (CCAM) et codés par nos fameux praticiens, ces actes définissent, par exemple, le caractère chirurgical ou médical du GHM.  Ensuite, les éventuelles comorbidités, codées par ces mêmes praticiens sous forme de diagnostics associés significatifs (DAS), définissent la sévérité de l’affection du patient, c’est-à-dire, en termes de T2A, le surcoût que va représenter sa prise en charge.  Enfin, au GHM correspond un Groupe homogène de séjour (GHS), exprimé en euros, base du remboursement du séjour à l’établissement. Ce GHS est différent pour le public et le privé, notamment parce que le tarif public inclut les salaires des médecins.    Ce sont les GHM qui font aujourd’hui l’objet d’un changement de version.  En version 10, certains GHM présentaient deux niveaux de gravité : - codés « V » : sans comorbidité ; - codés « W » : avec comorbidité,  Pour certains GHM, s’ajoutait un super niveau : - s « S » : avec comorbidité sévère ; - voire un niveau « E » : avec décès, plus quelques autres, chaque degré de gravité augmentant naturellement la valorisation du séjour.    Le tableau 1 rappelle pour l’exemple les différents GHM adossés à la pose d’une endoprothèse selon la V10.    Pour une meilleure évaluation de la gravité du patient Les intentions louables de cette version 11 étant — entre autres objectifs — de mieux valoriser les patients les plus sévères, elle instaure 4 niveaux de sévérité (de 1 à 4) déterminés, d’une part, par les comorbidités associées affectées chacune d’un côté et, d’autre part, par la durée minimum de séjour. Cette dernière doit être de 3 jours pour le niveau 2, 4 jours pour le niveau 3 et 5 jours pour le niveau 4. De plus, cette sévérité peut être corrigée pour certains GHM par l’âge lorsque celui-ci est un facteur aggravant. Exemple du GHM de racine 05K06 Il concerne, par exemple, les endoprothèses vasculaires sans infarctus du myocarde. Il prend les valeurs 05K061, 05K062… selon la sévérité des diagnostics associés du patient. Si l’âge de ce patient est de 80 ans ou plus, son niveau de sévérité augmente d’un point.  Les diagnostics déterminant une sévérité étaient de 2 500 environ en V10, ils sont désormais plus de 5 000 en V11.  Le tableau 2 rapporte quelques exemples parmi ces 5 000 comorbidités associées.  Ainsi, un patient classé dans le groupe de GHM 05K06 se voit attribuer le GHM 05K063 s’il présente le diagnostic F01.9 de démence vasculaire, corrigé en 05K064 s’il a plus de 80 ans.    Pour nos praticiens, la différence est majeure car les comorbidités associées ne sont pas que des facteurs de risque mais toute pathologie figurant dans la liste officielle. Il leur faut donc recueillir toutes les informations diagnostiques qui pourraient conduire vers un niveau de sévérité et qu’elles soient bien entendu tracées dans le dossier.  Attendons de voir Au vu des débats sur les forums de DIM et de l’agitation chez les industriels, il n’est pas exagéré de dire que la communauté PMSI a placé cette nouvelle version 11 des GHM sous surveillance.  En attendant les bilans financiers Cette révision importante s’accompagne d’une certaine inquiétude car les exercices de conversion de V10 en V11 ne se sont pas toujours révélés rassurants. Ils montrent une apparition, parfois détonante, de séjours de durée inférieure à la limite minimum et sous-évalués en conséquence, dont l’impact budgétaire théorique est loin d’être négligeable. L’ATIH (Agence technique de l’information hospitalière) a d’ailleurs jugé utile de publier en juin dernier une mise au point sur cette notion de séjour bas(1). Dans sa livraison de la base 2008, l’ATIH a diffusé la double codification pour chaque résumé de séjour, ce qui permet une approche intéressante de l’impact de la V11.  Le cas des endoprothèses vasculaires À titre d’illustration, nous avons évalué cet impact sur les 139 662 séjours pour pose d’endoprothèse vasculaire cités dans le tableau 1.  Sous V11, ces 5 GHM sont ventilés selon les 4 niveaux de sévérité auxquels s’ajoute un code T (Très courte durée), pour le GHM de racine 05K06.  Le tableau 3 montre ainsi en pourcentages comment s’effectue cette répartition. Les nombres littéraux (noir) sont ceux du public, les données entre parenthèses (rouge) sont celles du privé. Les intitulés « Nombre de séjours » et « Proportion de séjours » désignent respectivement en ligne et en colonne les totaux et pourcentages en V11 et V10.    On notera que, quel que soit le statut des établissements, les deux GHM V10 avec CMA (05K05W et 05K06W) se distribuent environ à 80 % dans les niveaux 1 et 2 en V11, suggérant un déficit dans les niveaux 3 et 4. La révision en profondeur de la liste des comorbidités, avec la disparition de 1 000 codes diagnostiques et l’apparition de 2 000 nouveaux codes, peut expliquer ce résultat. Une grande partie de ces comorbidités nouvelles n’ayant pas été colligée en 2008, les effectifs des niveaux de sévérité élevée sont probablement sous-estimés.  Le nombre total de séjours est équivalent entre les deux types d’établissements, mais la surreprésentation des GHM en K06 (sans infarctus) dans le privé (61 % + 23 % en V10) se retrouve naturellement en V11 (64 % + 15 % + 3 % + 1 %).  Les tarifs revalorisent bien les sévérités mais…  En ce qui concerne le passage du tarif 2008 sous V10 au tarif 2009 sous V11 (tableau 4), on observe en général une baisse parfois sensible quand un GHM V10 est replacé dans un GHM V11 de moindre sévérité. Par exemple, le passage du 05K05W en 05K051 se solde par une perte de 1 608 € dans le public et de 567 € dans le privé.  À l’inverse, les niveaux de sévérité 3 ou 4 font l’objet d’une revalorisation nette tel le 05K06W quand il est reclassé en 05K06 de niveau 3 ou 4. La réforme porte ses fruits.  Cela dit, la confrontation des tableaux 3 et 4 montre que les baisses de tarifs s’opèrent dans les conversions d’effectif le plus élevé. Ainsi, le 05K05W, qui représente pour le public 33 % du 05K051 et 48 % du 05K052, accuse une perte de 1 608 € et 176 €, respectivement.    Et attention aux bornes basses  Les tarifs imposent aussi une durée de séjour minimum – une borne basse – par GHM. La version 10 n’en présentait qu’une seule, de 3 jours, pour le GHM 05K05W. En V11, chaque niveau de sévérité, hormis le niveau T, présente une borne basse (tableau 5).  La conséquence mécanique en est l’apparition en borne basse de 1 871 séjours (2 340 jours) contre 343 séjours (et autant de jours) sous V10 (tableau 6). Ces séjours sont pour l’essentiel issus des codes V10 avec CMA (en « W ») et en partie de la CMD24 qui regroupait de façon un peu brutale les séjours de moins de 48 heures.    Désormais, le PMSI n’est pas que le problème du DIM  Ainsi, le reclassement préférentiel des GHM V10 dans les niveaux de sévérité 1 et 2, ajouté à l’apparition de séjours sous-valorisés en borne basse peut légitimement faire craindre une baisse de revenu significative. On peut cependant espérer tout aussi légitimement que l’augmentation du nombre de diagnostics de comorbidité et la revalorisation conjointe des fortes sévérités viendront compenser cette situation.  Mais, la vigilance est de mise et chacun des acteurs des établissements de santé est concerné, du DIM qui l’est déjà, à l’ensemble des professionnels médicaux voire paramédicaux. Il est impératif maintenant de coder très soigneusement les comorbidités, de déterminer le plus tôt possible le GHM et le niveau de sévérité dans lequel le séjour est susceptible d’être classé afin de conserver les patients à concurrence de la borne basse de ce GHM. Une stratégie plutôt en contradiction avec le principe d’un turnover rapide des lits mais qui doit être celle des établissements, en attendant la maturité de la réforme…    Avec nos remerciements à Thierry Royer, Centre Cardiologique du Nord, Saint Denis.

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