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Vasculaire

30 sep 2014

La radiologie vasculaire au secours du cardiologue interventionnel

G. ANGELOPOULOS, Hôpital Privé Parly II-Le Chesnay ; Hôpital Saint-Joseph,

Madame S. âgée de 77 ans est hospitalisée en cardiologie pour un bilan d’insuffisance cardiaque globale sévère à prédominance droite. Une hypertension pulmonaire (HTAP) est découverte sans argument pour une étiologie postcapillaire.

L’échocardiographie révèle une fonction systolique ventriculaire gauche conservée avec une FEVG calculée à 59 %, un aspect de cœur pulmonaire chronique avec des cavités droites très dilatées, un ventricule droit (VD) modérément hypokinétique et une HTAP avec une PAP systolique calculée à 80 mmHg. Cette HTAP est responsable d’une inversion de la courbure septale. Un bilan d’HTAP est programmé après traitement et évolution favorable de l’insuffisance cardiaque. Un cathétérisme droit est réalisé par voie veineuse fémorale droite en 8 F sans problème particulier à la ponction.   Le cathétérisme donne les valeurs suivantes : - examen réalisé en fibrillation auriculaire ; - oreillette droite (OD) moyenne à 23 mmHg ; - VD à 89/16-23 mmHg ; - AP à 87/33-53 mmHg.   La dilatation majeure de l’OD rend impossible le positionnement du cathéter de Swan-Ganz en capillaire.   Le bilan comprend également une échocardiographie qui confirme la conservation de la fonction systolique ventriculaire gauche avec une FEVG calculée à 75 %. Il existe une hypertrophie concentrique du VG et une dyskinésie septale en rapport avec l’HTAP. On note une IM moyenne avec une oreillette gauche (OG) très dilatée et la persistance d’une dilatation très importante des cavités droites. L’HTAP est calculée à 71/27-53 mmHg. Il existe une insuffisance tricuspide moyenne et une insuffisance pulmonaire moyenne. Le cathétérisme droit se complique après quelques heures d’un volumineux hématome au point de ponction fémoral droit avec déglobulisation à 7 g/dl d’hémoglobine et nécessité de transfusion. L’écho-Doppler artériel et l’angioscanner du membre inférieur droit confirment l’existence d’un saignement actif fémoral superficiel droit alimentant un volumineux hématome sous-cutané associé à une fistule artérioveineuse fémoro-fémorale droite (figure 1).   Figure 1. Angioscanner du membre inférieur droit. Dans un premier temps et après avis du chirurgien vasculaire, il est décidé de tenter une fermeture du saignement et de la fistule par compression manuelle guidée par écho- Doppler sans succès. Cinq jours plus tard, le faux anévrisme et la fistule artérioveineuse sont toujours circulants. Il est décidé alors de tenter de fermer le faux anévrisme et la fistule artério-veineuse fémoro-fémorale par la mise en place d’un stent couvert. L’artériographie La procédure est réalisée par voie fémorale commune gauche avec un désilet 4 F. L’artère fémorale superficielle droite est opacifiée à l’aide d’une sonde Cobra 4 F par la technique de cross-over. Il existe une fuite du produit de contraste dans le faux anévrisme et dans la veine fémorale superficielle droite à la hauteur de la branche ischiopubienne (figure 2).   Figure 2. Brèche vasculaire. Après injection de 3 000 UI d’héparine NF par voie intraveineuse, un stent couvert Fluency® (Bard) 30 mm x 7 mm est mis en place en regard de la brèche vasculaire dans le tiers proximal de l’artère fémorale superficielle (figure 3). Le contrôle montre l’exclusion du faux anévrisme et de la fistule artérioveineuse (figure 4). La fermeture du point de ponction est réalisée à l’aide d’un système Proglide® (Abbott Vascular).   Figure 3. Mise en place du stent couvert Fluency®. Figure 4. Résultat final. Conclusion Cette complication rare lors d’une ponction veineuse trouve un dénouement heureux grâce à une procédure percutanée simple et à l’utilisation d’un stent couvert. Le recours à la chirurgie a pu être évité chez une patiente très fragile. Si la tentative initiale de compression artérielle sous contrôle écho-Doppler est légitime et doit constituer la première étape de la prise en charge de ce type de complication, le recours à une procédure de radiologie vasculaire doit être rapidement envisagé en cas d’échec avec persistance de la brèche vasculaire. En cas d’impossibilité de traiter la complication sur place, le bilan lésionnel doit comprendre rapidement un écho-Doppler vasculaire et/ou un angioscanner avant d’orienter le patient vers le service adapté. Il est important de disposer d’endoprothèses couvertes tant coronaires que vasculaires afin de pouvoir traiter de façon simple une complication vasculaire dont l’évolution peut être gravissime.

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