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Cas clinique

15 mar 2019

CTO de l’IVA ostiale : quand l’IVUS est indispensable !

Nicolas LHOEST, GERC, Strasbourg ; Stéphane CARLIER, CHU Ambroise Paré, Mons (Belgique) ; Patrick MARÉCHAL, Laurent DAVIN, CHU de Liège (Belgique)

La revascularisation des CTO (occlusion chronique totale) est aujourd’hui en plein essor notamment grâce au matériel dédié de plus en plus performant.
Toutefois, l’échographie endocoronaire (IVUS) est actuellement sous-utilisée en France dans cette indication, contrairement au Japon. Le cas clinique suivant illustre son intérêt.

M. R., âgé de 64 ans, présente un angor résistant au traitement et très invalidant. Son cardiologue lui propose une coronarographie qui retrouve une occlusion ostiale de l’IVA, reprise par la coronaire droite. Après discussion, une désobstruction par angioplastie est proposée. Une première tentative a été réalisée. Àprès un échec de ponction antérograde via un cathéter double lumière et un guide dur, une voie rétrograde est rapidement décidée, malheureusement aucune collatérale septale ne connecte, et il n’y a pas de collatérales épicardiques. Le patient refusant la chirurgie, une seconde tentative est programmée guidée par l’IVUS, l’idée étant d’augmenter les chances de succès. Comme on peut le voir sur l’étude présentée (figures 1 et 2), l’IVUS apporte un réel gain chez les opérateurs expérimentés notamment lorsque le score J-CTO est élevé. Figure 1. Figure 2. Éléments déterminants pour le succès d’une angioplastie en cas de procédures répétées de revascularisation de CTO reprenant une première procédure infructueuse. La seconde tentative se fait par double abord radial avec un cathéter EBU 4,0 (7 F) dans le tronc commun gauche, et un Amplatz gauche (AL) 0,75 (6 F) dans la coronaire droite. La double injection nous permet de calculer le score J-CTO (photo 1) : 3-4 (blunt, longueur proche de 20 mm, calcifiée et seconde tentative). Nous réalisons ensuite l’étude IVUS (photo 2, A à C), qui nous permet de voir les naissances de l’IVA à 6 h et de la branche secondaire. Cette localisation va ensuite nous guider pour la ponction car l’IVA naît en regard de cette dernière. Nous décidons d’utiliser un microcathéter double lumière (NHancer RX,, IMDS-Biotronik) et décidons de ponctionner (photo 3, A à C) en regard de la branche secondaire en direction l’IVA guidée par l’IVUS avec un guide HORNET 14 (Boston Scientific). La ponction a ainsi été facile et sécurisée par l’IVUS. Photo 1. Photo 2. Photo 3. En incidence craniale (photo 4), nous avons pu confirmer la position de notre guide dans la structure vasculaire, proche de la lumière, et ainsi décider de réaliser une rentrée contrôlée à l’aide d’un système STINGRAY™ (Boston Scientific). Photo 4. Après mise en place d’un guide MIRACLE 12 (Abbott Vascular) nous avons amené notre STINGRAY ™ (photo 5) et réalisé une ponction à l’aide du HORNET 14 selon la technique du Stick and Drive, l’HORNET 14 se retrouvant dans une septale. Photo 5. Ensuite, à l’aide du NHancer RX, on positionne un guide SION (Asahi) dans l’IVA distale. On réalise une nouvelle acquisition IVUS afin de guider notre choix de stent (photo 6), et obtenons après son déploiement un résultat final satisfaisant (photo 7). Photo 6. Photo 7. Conclusion L’IVUS a aujourd’hui sa place dans les angioplasties des CTO, et notamment des CTO complexes. S’y former est assurément une des méthodes pour améliorer nos chances de succès dans un certain nombre de cas.

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