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Complication

31 mai 2010

Complication vasculaire après implantation de bioprothèse aortique percutanée

F. DESCOUTURES1, D. TCHÉTCHÉ1, A. SAUGUET1, O. GARCIA2, 1. Unité de cardiologie interventionnelle, Clinique Pasteur, Toulouse ; 2. Chirurgie cardiothoracique et vasculaire, Clinique Pasteur, Toulouse.

Mr B. est âgé de 80 ans et souffre d’un rétrécissement aortique calcifié serré, en stade III NYHA. Un traitement percutané a été collégialement proposé, après discussion médicochirurgicale, en raison de ses multiples comorbidités. Les axes iliofémoraux sont de bon calibre avec un diamètre de l’artère fémorale commune (FC) droite à 8 mm, peu tortueux et modérément calcifiés, donc compatibles avec un abord transfémoral, qui sera effectué en salle de cathétérisme conventionnelle.  

Observation  La ponction du mur antérieur de l’artère FC droite, à distance du trépied fémoral, est réalisée sous contrôle fluoroscopique. Un système de pré-fermeture Prostar XL 10F® (Abbott Vascular) est installé avec un retrait des 4 aiguilles, également effectué sous contrôle fluoroscopique (figure 1).    Figure 1. Installation du système de préfermeture. A : Déploiement des aiguilles du système de suture artérielle Prostar XL10F®. B : Mise en place de l’introducteur 19 F.  Un introducteur de 19 F est ensuite inséré. À gauche, deux introducteurs 6 F sont mis en place dans l’artère FC et la veine fémorale, pour les angiographies guidant la procédure et la stimulation ventriculaire droite rapide. L’implantation d’une bioprothèse Sapien XTTM de 26 mm (Edwards Lifesciences) est effectuée avec un bon résultat angiographique et échographique final (figure 2).    Figure 2. Implantation d’une bioprothèse Sapien XTTM 26 mm. A : Positionnement à 40/60 à travers l’anneau aortique. B : Inflation de 4 secondes sous stimulation ventriculaire rapide. C : Résultat angiographique final.  En fin de procédure, l’introducteur de 19 F est retiré et les nœuds du système de suture sont descendus au contact de l’artère. La persistance d’un saignement actif de la FC droite, est confirmée par angiographie, sans lésion associée du trépied fémoral (figure 3).    Figure 3. Saignement actif au niveau de l’artère fémorale commune droite postsuture. A : vue de face. B : vue OAD 30°.  En raison d’une défaillance hémodynamique malgré une compression manuelle, une expansion volémique et la perfusion de catécholamines sont débutées, associées à l’administration de protamine. Rapidement un geste d’hémostase endovasculaire est décidé. Un guide J hydrophile 0,035’’ Terumo stiff 3 m est alors positionné en cross over dans l’artère fémorale superficielle droite ; le franchissement de la bifurcation aorto-iliaque s’effectuant à l’aide d’une sonde pig tail 5 F. Une hémostase est rapidement obtenue par un ballon Fox Plus® de 7,0 x 20 mm (Abbott Vascular) gonflé à 6 bars en amont de la FC droite et permet de restaurer la stabilité hémodynamique (figure 4 A).    Figure 4. Hémostase. A : Par un ballon d’occlusion inflaté dans l’artère iliaque externe droite. B : Déploiement d’un stent couvert Fluency Plus®. C : Postdilatation intrastent.  Les lésions artérielles fémorales communes, en zone de flexion articulaire, relèvent d’une prise en charge chirurgicale. Mr B. ayant du fait de ses antécédents une mobilité conservée mais réduite, et le saignement actif étant situé à distance du trépied fémoral, l’implantation d’un stent couvert est décidée après discussion médicochirurgicale.    L’introducteur 6 F fémoral gauche est alors remplacé par un introducteur 9 F de 45 cm dont l’extrémité est positionnée dans l’artère Iliaque externe droite. Un stent couvert autoexpansif Fluency Plus® 9,0 x 40 mm (Bard Peripheral Vascular) est largué au niveau de la brèche artérielle (figures 4 B et 4 C).     L’hémostase complète est obtenue après postdilatation intrastent à hautes pressions (figure 5). L’évolution secondaire s’avèrera favorable avec transfusion de deux culots globulaires et un retour du patient à domicile à J 7.    Figure 5. Résultat angiographique final.  Discussion  L’implantation de valve aortique transcathéter (TAVI) est une technique en pleine expansion dans la prise en charge du rétrécissement aortique du sujet âgé à haut risque chirurgical1. Les complications vasculaires ne sont pas rares lors de ces procédures et influencent la morbimortalité de ces patients fragiles : entre 4 et 30 % selon les séries et selon la sévérité de la complication reconnue2-5.  Ce cas illustre la nécessité d’une sélection et d’une prise en charge pluridisciplinaire des patients candidats à un TAVI6. L’anticipation des difficultés techniques et complications potentielles, notamment vasculaires est indispensable. Des connaissances élargies en procédures vasculaires périphériques et une discussion médicochirurgicale étroite sont nécessaires.    La réduction progressive du calibre des cathéters permet de traiter de manière percutanée pure un plus grand nombre de patients candidats à un TAVI. Utilisé en pré-fermeture, le Prostar XL10F® (Abbott Vascular) permet une suture artérielle efficace après insertion d’introducteurs de 18 F à 24 F, notamment pour le traitement percutané des anévrismes de l’aorte abdominale7. Le résultat peut parfois n’être que partiel, en particulier sur des artères calcifiées.    Dans une série récente de patients traités par TAVI, la majorité des complications vasculaires était secondaire à un échec du système de suture, malgré son utilisation par des opérateurs expérimentés3. Il s’agit le plus souvent de la persistance d’un saignement fin au site de ponction nécessitant une compression manuelle ou d’une sténose sur la zone de suture. Lorsque l’échec du système est responsable d’un saignement important, il est utile d’avoir à disposition rapidement du matériel d’angioplastie périphérique afin de stopper l’hémorragie, avant de décider de la thérapeutique optimale à adopter.

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