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15 mar 2018

Approche hybride des lésions calcifiées bilatérales des artères fémorales communes

Antoine SAUGUET, Chef de Département de l’Unité de traitement endovasculaire périphérique, Clinique Pasteur, Toulouse

Les lésions calcifiées dont l’anatomie est complexe (notamment les deux ostias des artères fémorales superficielles et profondes) nécessitent souvent un traitement par approche multimodale, qui associent une combinaison de procédures et de techniques à disposition. Prendre une décision en fonction de l’anatomie de la lésion et des comorbidités du patient reste un défi pour le médecin. Intégrer une approche hybride ainsi que de nouvelles technologies dans notre pratique quotidienne, comme l’utilisation du système d’athérectomie directionnelle HawkOne™ (Medtronic), peut se révéler bénéfique pour le patient dans notre recherche d’un résultat optimal.

Cas clinique Notre cas est un patient de 63 ans aux antécédents de cardiopathie ischémique (implantation récente de stents actifs sur la circonflexe et la marginale). Il a été pris en charge en 2014 pour une artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) avec une implantation de stent dans l’artère iliaque externe gauche. Il est traité médicalement pour une hypertension artérielle, un diabète et une dyslipidémie par des ARAII, de la metformine et une statine. Le patient nous a été adressé pour une claudication intermittente de plusieurs semaines. Les symptômes avaient débuté avant que l’angioplastie coronaire ne soit réalisée. Il présente une claudication stade III de Rutherford et stade IIa de Fontaine. Un écho-Doppler a révélé des lésions bilatérales de l’artère fémorale commune et de l’artère fémorale profonde gauche. Suite à cela, il a bénéficié d’une angiographie avec soustraction qui a confirmé ces lésions (figure 1, A et B). En raison de l’anatomie spécifique de la lésion, il a été décidé de réaliser une approche hybride en deux étapes. L’artère fémorale commune gauche avec la bifurcation atteinte serait traitée par voie endovasculaire, tandis que l’artère fémorale commune droite bénéficierait d’une endartériectomie chirurgicale. Du fait de calcifications importantes, une préparation du vaisseau par athérectomie directionnelle, plus précisément le système HawkOne™ a été choisie, et la procédure a été finalisée avec des inflations prolongées de ballon actif par technique du kissing balloon. Figure 1. Lésion de l’artère fémorale commune gauche (A) et des deux ostias (fémorales superficielle et profonde, B). Procédure endovasculaire Après anesthésie locale, l’artère fémorale commune droite a été ponctionnée sous fluoroscopie en raison de la lésion sous-jacente, et un introducteur 6 F a été inséré. Nous avons réalisé le cross-over à l’aide d’un cathéter pigtail, et un guide J 0,035’’ a été avancé jusque dans l’artère fémorale commune. L’introducteur court 6 F a ensuite été changé pour un introducteur guide périphérique préformé Destination® LIMA 6 F 45 cm (Terumo). Le guide J hydrophile 0,035’’ a été avancé dans l’artère fémorale profonde. En raison d’une resténose intrastent de l’artère iliaque externe, une prédilatation avec un ballon périphérique Admiral™ Xtreme™ (Medtronic) 5,0 mm a été réalisée pour préparer l’avancée de l’introducteur et du dispositif d’athérectomie (figure 2). Figure 2. Prédilatation avec le ballon nu Admiral™ Xtreme™ (Medtronic). Après vérification de positionnement dans l’artère, un dispositif de protection embolique SpiderFX™ a été positionné distalement dans l’artère fémorale profonde. Le système d’athérectomie directionnelle HawkOne™ a été inséré et plusieurs passages ont été réalisés (figure 3). Après le retrait du système (figure 4), il a été décidé de poursuivre la procédure avec une technique de kissing balloon en inflatant simultanément deux ballons actifs IN.PACT™ Admiral™ (Medtronic) 6,0/150 mm et 6,0/80 mm (figure 5). Figure 3. Passage du système d’athérectomie directionnelle HawkOne™ (Medtronic). Figure 4. Résultat angiographique après l’utilisation du système d’athérectomie directionnelle HawkOne™. Figure 5. Technique du kissing balloon technique avec le DCB IN.PACT™ Admiral™ (Medtronic). L’angiographie finale a révélé un très bon résultat sans présence de thrombus, dissection ou embolisation distale (figure 6, A et B). Un système de fermeture ProGlide (Abbott) a été utilisé pour fermer le site de ponction artérielle. Aucune complication vasculaire n’a été observée et le patient a pu sortir de lendemain. Figure 6. Résultat angiographique final (A et B). Endoathérectomie chirurgicale Deux jours après la procédure endovasculaire, le patient a subi une endoathérectomie chirurgicale dans l’artère fémorale commune sous anesthésie générale. Un petit patch a également été utilisé pour réparer l’artère et éviter de futures resténoses du vaisseau. Le patient est sorti de l’hôpital après 48 h, sans complication. Discussion Les anatomies complexes se rencontrent de plus en plus dans les AOMI. Pour les lésions isolées de l’artère fémorale commune, l’endoathérectomie a montré un bénéfice clinique avec une meilleure perméabilité du vaisseau à long terme et un moindre taux de revascularisations de la lésion cible, bien que sa morbidité et sa mortalité soient supérieurs en comparaison au traitement endovasculaire. Dans ce cas, nous avons décidé d’utiliser une approche hybride en utilisant les deux thérapies qui nous paraissaient les plus appropriées en fonction de l’anatomie des lésions. La décision de réaliser l’étape endovasculaire en premier permet d’avoir une stratégie de repli en cas de tentative infructueuse. Dans la mesure où il est préférable de ne pas implanter un stent dans cette région spécifique en raison du mouvement de la jambe, un système d’athérectomie directionnelle HawkOne™ a été choisi pour préparer le vaisseau et optimiser le résultat de l’inflation des ballons actifs. Conclusion Le traitement de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs nécessite de s’adapter à l’anatomie de la lésion et de modifier sa stratégie en conséquence, dans la mesure où il n’y a pas de sténoses identiques. Le recours aux nouvelles technologies comme le système HawkOne™ en combinaison avec des approches de traitement hybrides s’avère bénéfique pour nos patients, surtout dans des circonstances difficiles.

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