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Publié le 30 nov 2013Lecture 9 min

ADROIT™, une nouvelle génération de cathéters guides 6 F

G. SCHOUKROUN, Clinique des Cèdres, Toulouse

L’angioplastie coronaire n’est pas seulement une discipline coutumière, passée dans les mœurs médicales, enclavée dans des commandements parfaitement détaillés, inlassablement pratiquée et prévisible, ou laissée à l’art de l’opérateur et à son ancienneté, comme on voudrait le faire croire. C’est avant tout une technique d’intervention, toujours à la pointe du progrès intellectuel et matériel, et qui continue de bénéficier des avancées technologiques de son temps. Les nouveaux systèmes d’exploration et de revascularisation permettent de réaliser des procédures de plus en plus complexes, selon des modalités en apparence de plus en plus simplifiées.

La prise en charge ambulatoire des coronarographies est démocratisée. L’utilisation de l’abord radial, lorsqu’il est maîtrisé, diminue les complications inhérentes à l’exploration invasive sans souffrir de la comparaison avec des abords plus spacieux et confortables. Mais l’une des limites de cette miniaturisation de l’accès vasculaire est justement inséparable de sa qualité première. Les marges de la procédure d’angioplastie doivent être définies en termes de sécurité et de capacité. L’abord radial, en théorie, autorise moins de complexité : la conformité de l’abord de la crosse ascendante de l’aorte par voie supérieure et la taille contraignante du vaisseau radial ne soutiennent pas a priori un support d’angioplastie comparable à celui d’un abord fémoral étalon. L’angioplastie de bifurcation est aussi limitée dans sa configuration technique.   À une époque où la revascularisation par voie radiale est devenue plus volontiers pratiquée, le support de l’angioplastie reste pourtant toujours le souci principal de l’opérateur. Ce support dépend de plusieurs facteurs, notamment de deux sur lesquels la technique peut jouer : le guide 0,014” d’angioplastie sélectionné, dont on connaît par avance les configurations de matériaux, et surtout le cathéter guide de revascularisation.   Le cathéter d’angioplastie doit ainsi être rigide, mais structurellement souple, manœuvrable, de forme plastique étudiée pour l’intubation, mais à configuration fixe, indéformable et inamovible dans la mesure du possible. Sa lumière doit être large, suffisamment en tout cas pour permettre les options techniques les plus complexes comme dans les angioplasties de désocclusion et les angioplasties de bifurcation.   Avant le geste, l’opérateur reconnaît différents types de cathéters. Soyons honnêtes, les composantes plastiques lui échappent pour la plupart, cependant, derrière ses lunettes de protection, il reconnaîtra différents types de courbures pour une approche anatomique et structurelle donnée. L’exemple est plus frappant avec la sonde type Extra Back-Up : en fonction des marques, le prolongement d’intubation est légèrement recourbé de façon ascendante, ou presque complètement enroulé sur lui-même. Cela tient à la capacité de support volontairement insufflée, en rapport avec la capacité plastique du matériel, qui est différente pour chaque fournisseur et qu’il vaut mieux bien connaître.   Une autre mesure sur laquelle notre opérateur peut se pencher – et cette fois-ci ses lunettes ne lui suffiront pas –, c’est la lumière interne du cathéter qu’il utilise. Selon les marques, elle varie de 0,068” à 0,071”, voire 0,072”. Dans ce cas-ci, outre le support, c’est aussi la quantité et la qualité du matériel utilisé qui en dépendent. Dans l’angioplastie de bifurcation, certains cathéters autorisent le passage de deux ballons non compliants de diamètre nominal 3,5 mm de façon concomitante pour le kissing final.   Au mieux, le cathéter d’angioplastie coronaire sélectionné, pour l’abord radial notamment, présente donc des capacités structurelles qui, malgré la souplesse nécessaire dans le milieu intérieur et sa maniabilité, assurent un support sûr à la revascularisation. Il doit posséder en outre une lumière interne large qui permet de traiter les procédures complexes de bifurcation, de fragmentation ou de désocclusion de façon optimale. Description du dispositif Aujourd’hui, Cordis élargit sa gamme de cathéters guides en mettant à disposition ADROIT™, une nouvelle génération de cathéters guides 6 F avec une très large lumière interne de 0,072” et un support optimisé. Ses particularités : • la très large lumière facilite le passage d’un plus grand nombre de dispositifs et offre une visualisation optimisée ; • les procédures de kissing sont facilitées, car on observe moins de friction quand deux ballons de gros diamètres sont utilisés ; • le revêtement en PTFE à l’intérieur du cathéter permet un passage aisé des dispositifs ; • la technologie TREULUMEN™ assure une lumière interne uniforme de 0,072” de l’embase à l’extrémité pour donner plus d’assurance dans le geste ; • la nouvelle armature hybride permet d’avoir le support nécessaire pour toutes les procédures et un vrai torque 1:1 (figure 1) ; • la sensation de souplesse du cathéter est donnée grâce à la construction en multisegment. L’ajout d’un segment dans la partie distale du cathéter permet une transition plus souple entre la partie proximale rigide et la partie distale plus souple. Ce segment supplémentaire apporte un meilleur torque et une plus grande maîtrise ; • l’extrémité radio-opaque longue et souple permet un positionnement atraumatique et apporte de la stabilité. Cette souplesse alliée à l’extrémité atraumatique permet d’intuber plus profondément le cathéter afin d’obtenir plus de support dans les procédures complexes (figure 2) ; • enfin, les cathéters guides ADROIT™ offrent une large gamme de courbures extra-supports et dédiée à la radiale pour un support optimisé.    Figure 1. Armature hybride. Figure 2. Conception avancée multisegment.   Cas clinique  Nous avons utilisé le cathéter ADROIT™ développé par la société Cordis lors d’une procédure difficile. Le cas ? Un patient de 86 ans insuffisant cardiaque (FE à 40 %), hypertendu et obèse, exploré pour un bilan de syncopes à répétition. L’ECG retrouvait un rabotage des ondes R en territoire antérieur, ainsi que des extrasystoles ventriculaires polymorphes, et l’interrogatoire voulait faire le point sur une douleur persistante depuis quelques semaines, sans pouvoir cependant mieux préciser. La coronarographie initiale réalisée par voie radiale sans complication retrouvait une occlusion quasi complète de l’artère interventriculaire antérieure au niveau de la bifurcation, avec une belle branche première diagonale, elle-même comportant une lésion sur sa portion ostiale et son corps proximal (photos 1 et 2). L’exploration de viabilité retrouvait un territoire akinétique en territoire antéro-septo-apical, sous l’IVA en quelque sorte, mais conservé viable en septo-apical. Les suites étaient marquées par un épisode rythmique violent et prolongé qui allait nous décider : deux épisodes de tachycardie ventriculaire soutenus, à l’origine de ses symptômes d’entrée, l’un d’entre eux, syncopal, nécessitant un choc électrique externe malgré le traitement de fond par Cordarone® IV. La surveillance était encore marquée par de nombreux épisodes intercurrents de tachycardie ventriculaire non soutenue, et menaçants. Le trigger ischémique de cet orage rythmique subintrant semblait logiquement au premier plan. Avant de songer à un éventuel défibrillateur portable, la revascularisation du territoire de l’IVA s’imposait.   Photo 1. Lésion sub-occlusive IVA proximale (OAD caudale). Photo 2. Lésion sub-occlusive IVA proximale (face crâniale). La procédure est programmée par voie radiale. Nous utilisons le nouveau cathéter guide ADROIT™ 6 F, dont le support assuré et la convexité de la portion d’intubation semblent correspondre aux nécessités du geste technique. Le programme de la procédure est alors une désocclusion initiale de l’artère interventriculaire antérieure suivie, si possible, d’une procédure de bifurcation entre l’artère interventriculaire antérieure et l’artère diagonale. Il faut savoir que la lumière interne du cathéter ADROIT™ 6 F est de 0,072”. Et c’est aussi dans l’optique d’une revascularisation de bifurcation complexe que nous décidons d’utiliser cet avantage pour la procédure que nous envisageons. L’abord radial droit est réalisé très simplement par un cathéter XB3, pour une aorte non dilatée de conformité usuelle. La lésion sub-occlusive de l’artère interventriculaire antérieure est envisagée à l’aide d’un guide BMW 0,014” simple, présenté au sein d’un microcathéter de franchissement. Le guide est ensuite porté en distalité de l’artère. Puis, la lésion de l’artère fille diagonale est abordée par un nouveau guide BMW, et nous procédons à une prédilatation prudente en kissing sur les deux segments par deux ballons semi-compliants de 2,0 x 15 mm glissés sans encombre et gonflés brièvement à 8 ATM sous contrôle (photos 3 et 4).   Photo 3. Kissing de bifurcation IVA et diagonale. Photo 4. Résultat après prédilatation IVA proximale. Très rapidement, ce qui était bien entendu à craindre survient : une tachycardie soutenue, tout de suite syncopale, qui évolue tout naturellement et avec célérité vers l’arrêt cardiorespiratoire. C’est, nous semble-t-il, sans doute la situation la plus inconfortable pour l’opérateur en salle de coronarographie – surtout lorsque la procédure d’angioplastie est en cours, et par voie radiale. Tout simplement parce que le patient, conscient ou non, bouge et, souvent, convulse. Or, la superbe de la procédure radiale, qui nécessite calme et minutie, ne résiste pas très longtemps à ce traitement. Le cathéter, porté depuis le poignet, est proprement expulsé du tronc coronaire la plupart du temps, et le guide est conséquemment retrouvé dans l’aorte, loin du trajet souhaité. Rétrospectivement, bien sûr, dans un premier temps, l’opérateur, qui sangle de ses mains le bras de son patient après avoir tout de suite déflaté son ballon – et qui voit le rythme redevenir sinusal après le premier choc électrique porté en urgence par une équipe entraînée –, considère l’abord fémoral, qu’il devra sûrement employer bientôt à ce stade de la procédure, comme le meilleur accès pour ce genre de cas « à risque ». Sauf que… bien heureusement… au contrôle scopique, la qualité de l’intubation est parfaitement conservée. Les guides sont en place. Après la coordination médicale d’usage dans ce genre de cas, la procédure se poursuit. Une technique de bifurcation en « T inversé » envisage la pose d’un premier stent « nu » sur l’ostium et le corps proximal de la diagonale (de taille 2,75 x 18 mm), inflaté correctement, avec succès (photo 5). La procédure est complétée par l’angioplastie de l’artère interventriculaire proximale avec un nouveau stent nu (2,75 x 16 mm), puis un échange de guides et une réouverture de la maille du stent de l’artère interventriculaire antérieure vers la diagonale avec kissing balloon par deux ballons de 2,5 x 15 mm inflatés correctement. Le résultat, en fin de procédure, nous semble bon (photo 6).    Photo 5. Positionnement du stent sur l’artère diagonale. Photo 6. Résultat final après le stenting IVA.   Conclusion Le cathéter ADROIT™ nous a fourni un support qui s’est révélé extrêmement précieux et efficace. La lésion de l’artère interventriculaire antérieure, complexe, sub-occlusive, calcifiée, a été franchie sans trop de difficulté par un guide simple (porté il est vrai par un microcathéter), puis par un ballon de prédilatation usuel. Le contrôle de la procédure était bon et permanent, témoignant d’un confort d’utilisation et de manœuvre. Les inflations en kissing se sont déroulées très simplement : la qualité de l’injection était bonne grâce à la lumière interne suffisamment compétente malgré la quantité de matériel intracoronaire à ce moment-là. Le passage d’un ballon à travers les mailles du stent s’est déroulé sans encombre ; le passage concomitant de deux ballons de 2,5 mm de diamètre nominal n’a pas posé de problème. Enfin, de façon assez sécurisante, malgré les complications dues aux mouvements du patient lors d’un bref arrêt circulatoire convulsif, le cathéter guide est resté en place tout au long de la procédure. On pourra encore imaginer l’utiliser sans doute dans les cas les plus complexes de l’angioplastie coronaire, spécialement par voie radiale, et encore, de façon particulièrement intéressante, dans le cas de procédures de bifurcation, grâce à son diamètre interne sans comparaison, assurant facilité de manœuvres et diverses combinaisons techniques des plus sophistiquées.

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