Insuffisance cardiaque - Un certain statu quo du traitement médicamenteux

CIBIS III L’étude cherchait à savoir si les bêtabloquants pouvaient être débutés avant les IEC. Classiquement, les bêtabloquants ne sont débutés qu’après un traitement optimal comportant des IEC et des diurétiques pour deux raisons : . tous les essais thérapeutiques réalisés avec les bêtabloquants l’ont été chez des patients sous IEC, . le traitement par IEC permet, en théorie, de limiter les conséquences délétères de l’initiation d’un traitement bêtabloquant. Néanmoins, des études réalisées en Afrique du Sud, et l’étude CARMEN, avaient suggéré que le blocage du système sympathique par des bêtabloquants, avant celui du système rénine-angiotensine par les IEC, est possible et peut-être même tout aussi efficace. CIBIS III a donc comparé un traitement initié par bisoprolol ou énalapril. Globalement, il y a « match nul », ce qui suggère que l’on peut débuter le traitement de fond de l’insuffisance cardiaque par l’une ou l’autre classe thérapeutique. Néanmoins, l’initiation du traitement par un bêtabloquant n’apporte pas d’avantage comparativement à un traitement classique où l’IEC est débuté en premier. Il a même noté une tendance à l’aggravation des hospitalisations pour insuffisance cardiaque quand le bisoprolol a été débuté en premier. Enfin, la durée de la monothérapie était de 6 mois, ce qui est bien plus long que ce qui est réalisé en pratique.   ESSENTIAL Cette autre étude qui a évalué l’efficacité des faibles doses d’enoximone dans l’insuffisance cardiaque a été bien plus décevante. Elle s’est révélée totalement négative, confirmant encore une fois l’inefficacité d’un traitement au long cours par des stimulants bêtaadrénergiques, qu’il s’agisse de stimulants bêtaagonistes ou d’inhibiteurs de la phosphodiestérase III.    Autres essais • On attendait également les résultats de l’étude SURVIVE, réalisée avec le levosimendan, un nouveau tonicardiaque qui agit en sensibilisant les protéines contractiles au calcium. Il s’agit du premier essai de morbi-mortalité réalisé dans l’insuffisance cardiaque aiguë décompensée. Malheureusement, la présentation des résultats a été décalée au prochain congrès de l’American Heart Association (AHA)en novembre 2005. • On peut encore citer l’étude PREAMI qui a confirmé qu’un traitement par IEC, ici le périndopril, chez des patients présentant un infarctus du myocarde avec FEVG conservée, améliore la morbi-mortalité et le remodelage ventriculaire gauche ; cette étude a surtout montré les difficultés d’évaluation par échocardiographie le remodelage ventriculaire gauche. • SIRIUS II est une étude réalisée avec un facteur natriurétique, l’urodilatine, qui s’est révélé positif sur le plan hémodynamique. Néanmoins, des résultats tout aussi favorables ont été observés avec le neseritide et on attenddes études à plus large échelle avant d’envisager de remplacer notre classique association trinitrine-diurétiques. Citons enfin de très nombreuses études ayant confirmé la valeur pronostique délétère de l’insuffisance rénale, l’intérêt du BNP dans le diagnostic d’insuffisance cardiaque, la prise en compte du rôle délétère de l’anémie chez ces patients et enfin le suivi de l’étude CARE-HF, confirmant le bénéfice à faible coût de la resynchronisation cardiaque chez des patients sélectionnés.   Au total Quoi qu’il en soit, il faut bien reconnaître que, depuis quelques années, on assiste à un relatif statut quo en ce qui concerne le traitement, du moins médicamenteux, de l’insuffisance cardiaque chronique. L’intérêt semble se porter maintenant vers les techniques non médicamenteuses (resynchronisation ventriculaire, défibrillateur, prise en charge ambulatoire dans le cadre d’un réseau de soins, réadaptation cardiaque…) et vers l’insuffisance cardiaque aiguë décompensée. On pallie cette pénurie par de nouveaux registres (Euro Heart Failure Survey II) ou de nouvelles recommandations (Guidelines sur l’insuffisance cardiaque chronique parue en mai 2005 dans l’European Heart Journal…).