Transposer les résultats des essais cliniques dans la pratique clinique quotidienne

Perception des résultats dans la « vraie vie » chez les patients admis pour SCA dans le registre GRACE D’après Keith A.A Fox (Royame-Uni) L’intérêt des registres qui complètent bien les essais cliniques, longs et difficiles, est de donner un reflet de la « vraie vie » des praticiens et des patients. Les essais concernent au mieux 5 % des patients triés sur le volet. Les registres reflètent les diversités des patients et des pratiques, mais ne sont pas égaux. Le registre GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) a concerné une grande variété d’hôpitaux recevant des patients atteints de SCA, qu’il existe ou non, dans ces hôpitaux, une USIC. Il a permis d’inclure 14 pays représentatifs de différentes régions du monde et les données ont fait l’objet d’audits itératifs. Les comparaisons sont difficiles mais les registres apportent des informations telles que l’évolution à long terme des SCA. Il a été ainsi découvert récemment que les SCA non ST+ ont une morbi-mortalité à 5 ans identique à celle des IDMST+. Ce pronostic péjoratif tardif doit être pris en charge et faire l’objet de traitements plus intensifs qu’on ne le faisait précédemment.   Traitement antiplaquettaire oral au stade initial du SCA D’après S. James (Suède) À la phase précoce des SCA, les praticiens disposent d’un grand choix d’options mais doivent choisir dans l’urgence. Les doses d’aspirine font encore débat, comme on a pu le voir dans CURE. Le clopidogrel reste souvent insuffisant même après une charge de 600 mg, et l’adaptation en fonction de la réactivité plaquettaire n’est ni facile ni rapide. Le prasugrel est bien plus puissant et son action est plus rapide, mais comporte aussi un risque hémorragique plus élevé. Le ticagrelor est un antagoniste puissant et réversible du récepteur P2Y12 ; il s’est avéré dans l’essai PLATO plus efficace que le clopidogrel sur le critère combiné principal (décès de causes vasculaires, IDM et AVC) quelle que soit la dose de charge (300 ou 600 mg) avant l’exploration. Le blocage de l’activité plaquettaire est rapide mais réversible et s’estompe bien plus vite qu’avec les thiénopyridines, rendant possible le pontage en toute sécurité 5 jours après l’arrêt du traitement (demi-vie : 12 heures). Cette efficacité et ce profil très satisfaisant de sécurité ont été observés dans tous les sous-groupes de PLATO, même chez ceux sans cathétérisme prévu. Le ticagrelor constitue une innovation thérapeutique très substantielle dans le SCA, quelle que soit l’attitude finale, invasive ou non, chirurgicale ou non.   Traitement antiplaquettaire oral avant chirurgie cardiaque D’après A. Pieter Kappetein (Hollande) Tout coronarien, en particulier après un SCA, est susceptible de subir une intervention de pontage rapide. Or, sous thiénopyridines, le risque hémorragique est important. Dans PLATO (Platelet Inhibition and Patient Outcomes), sur plus de 18 000 patients avec SCA inclus, 1 261 ont eu l’un des deux antiplaquettaires (ticagrelor ou clopidogrel) dans les 7 jours précédant un pontage. Le ticagrelor a significativement réduit à la fois la mortalité globale et cardiovasculaire dans ce groupe sans augmenter le risque hémorragique lié au pontage. Le bénéfice est lié au ticagrelor et/ou à l’effet délétère discret du clopidogrel (comme suggéré dans d’autres études). De même, un taux inférieur d’AVC a été enregistré après PCI comparativement au pontage, bénéfice en rapport, probablement, avec le traitement anti-plaquettaire double. Des essais cliniques à large échelle restent nécessaires pour mettre en lumière les probables bénéfices des nouveaux antiplaquettaires dans les domaines qui ne sont pas encore explorés.   Traitement antiplaquettaire oral au long cours dans la « vraie vie » D’après R. Mehran (États-Unis) L’utilisation étendue des stents actifs (DES), dépassant 80 % des procédures dans certains pays (États-Unis en particulier) et dans certains centres, a prolongé le traitement antiplaquettaire double (DAPT) jusqu’à 1 an après la pose de ces stents. Un arrêt prématuré (en particulier des thiénopyridines) expose à un risque accru de thrombose de stent, mais le traitement prolongé, surtout en présence d’anticoagulants comporte un risque hémorragique certain. D’un autre côté, le DAPT prolongé réduit les décès et les IDM. De grands essais sont nécessaires, en particulier avec les nouveaux antiplaquettaires, pour définir la meilleure attitude. D’après un symposium des laboratoires AstraZeneca Sous la présidence de Keith A.A Fox (Royaume-Uni) et A. Pieter Kappetein (Hollande)