Prise en charge précoce des SCA - Qui, pourquoi, comment ?

Une amélioration des pratiques   C. Spaulding (Paris) pose la question de l’évolution des pratiques médicales dans les prises en charge des SCA et plus particulièrement l’administration des antiagrégants plaquettaires. Pour cela, il s’appuie sur les registres nationaux mais aussi internationaux.   Il compare ainsi les registre USIC 2000 et FAST MI en 2005. On note une augmentation en 5 ans du pourcentage de patients reperfusés, passant de 51 à 60 %, avec une multiplication par deux du nombre de thrombolyse pré-hospitalières Les thérapeutiques utilisées dans les 48 premières heures ont été peu modifiées hormis l’utilisation des HBPM (x 2) et des statines (x 1,5). Le dernier élément important est une baisse de la mortalité hospitalière passant de 9,3 % à 6,5 %. Ainsi, une amélioration de la prise en charge se traduit par une diminution de la mortalité, seul critère dur réellement utile si l’on veut poursuivre les efforts entrepris. Ces résultats se retrouvent dans le registre GRACE, registre international portant sur plus de 44 000 patients suivis dans 14 pays en 2000 et 2005, avec une baisse de la mortalité passant de 8,4 % à 4,6 % en 5 ans pour les ST+ et de 2,9 % à 2,2 % pour les ST-, ce qui est bien sûr très satisfaisant. Enfin, en ce qui concerne l’administration des antiagrégants plaquettaires, toutes les données concordent (registres CRUSADE, ACOS, CONNECT) : les événements majeurs cardiovasculaires sont diminués chez les patients recevant précocement (urgences, en pré-hospitalier) un traitement antiagrégant par aspirine et clopidogrel, avec une dose de charge suivie d’une dose d’entretien.   Ces registres sont donc un moyen efficace d’évaluer réellement la qualité des soins sur tel ou tel type de population, mais les années passées ont démontré que tous les registres n’ont pas la même valeur au regard de nos habitudes thérapeutiques. Leur qualité se doit d’être irréprochable pour pouvoir en retirer tous les enseignements, ce qui suppose d’inclure les patients de façon prospective et exhaustive avec un nombre suffisamment important pour éviter des « effets centre ». Il faut un audit externe avec un suivi long et exhaustif en évitant les analyses en sous-groupes qui seraient autant d’extrapolations de la réalité   L’instauration du traitement antiagrégant   P.G. Steg (Paris) évoque le problème spécifique de l’initiation des antiagrégants en phase aiguë. Une étude de Muller (2001) avait ainsi démontré qu’une dose de charge de 600 mg de clopidogrel par rapport à 300 mg permettait un diminution significative de l’agrégation. Dans l’étude ALBION (G. Montalescot, 2006), une dose de 900 mg se révélait elle aussi supérieure à 600 mg. Une grande étude est actuellement en cours et permettra de répondre à cette question : il s’agit de l’étude OASIS 7, incluant 14 000 patients ayant un SCA ST- et/ou ST+ et recevant, soit une dose de charge de 300 mg suivi de 75 mg/j pendant un mois, soit une dose de charge de 600 mg avec une posologie de 150 mg/j pendant un mois. Le critère primaire est un ensemble de critère durs cardiovasculaires auxquels on ajoute les hémorragies majeures.   L’étude CURE avait par ailleurs démontré que, contrairement à une idée que se font souvent les cardiologues, le traitement en phase aiguë par le clopidogrel améliore la survie, aussi bien chez les patients reperfusés (angioplastie ou pontage) que chez les patients traités médicalement, avec une réduction des événements CV majeurs respectivement de 18 % et 20 %. Or, ces patients traités médicalement ne bénéficient pas, en pratique quotidienne de cette association, aussi bien en phase aiguë qu’au long cours.   En ce qui concerne les angioplasties coronaires, la dose de charge est bien de 300 à 600 mg, le plus tôt possible en amont du geste de revascularisation (6 à 15 h si 300 mg, 2 h si 600 mg). Les recommandations sont donc les suivantes : • Dans les SCA sans sus-décalage de ST : le plus tôt possible 300 ou 600 mg ; • Dans les SCA avec sus-décalage de ST : – Angioplastie primaire 600 mg, – Thrombolyse 300 mg avant 75 ans et 75 mg après 75 ans, – Traitement médical : 75 mg sans dose de charge.   Les urgences coronaires : état des lieux   S. Charpentier (Paris) fait le point sur la prise en charge de l’IDM en phase aiguë en dehors des services de cardiologie, c’est-à-dire sur les systèmes d’urgence en France en 2008. Cette enquête a été soutenue par le SAMU, l’HAS et la Société Française de Cardiologie, avec la participation des laboratoires Sanofi aventis et BMS.   Il s’agit s’une enquête ponctuelle et déclarative auprès des chefs de service et médecins des services d’urgences publics et privés, et les SAMU/SMUR pendant l’année 2008. Le taux de réponse a été d’environ 40 %. 81 % des médecins ayant répondu se réfèrent à un protocole de soin sur les IDM, 19 % s’adaptant au cas par cas. Le délai de réalisation de l’ECG était en moyenne de 5 mn, aussi bien en période pré-hospitalière qu’au service des urgences.   Dans ce questionnaire ont été présentés deux cas cliniques, le premier étant un IDM ST+, sans atypie diagnostique, permettant d’évaluer les thérapeutiques entreprises et les moyens mis en oeuvre. Il en résulte que les patients ayant un ST+ sont souvent traités en accord avec les recommandations, avec une stratégie dépendant bien sûr des moyens réellement possibles. En ce qui concerne les antiagrégants plaquettaires, ceux-ci sont prescrits dans 92 % des cas. 64 % des médecins urgentistes donnent 300 mg en dose de charge, 33 %, 600 mg et 3 % des posologies autres, en général plus faibles.   À noter que les morphiniques sont donnés dans 90 % des cas. Les urgentistes (1/3) prescrivent de façon systématique des dérivés nitrés qui ne présentent pas ou peu d’intérêt en l’absence de douleur persistante. Lorsque les patients ont plus de 75 ans, la prise en charge se modifie beaucoup, avec des traitements moins ambitieux, ce qui confirme les données des registres nationaux.   Le deuxième cas clinique était un infarctus ST-. La prise en charge est plus difficile car les urgentistes semblent suivre de façon beaucoup plus aléatoire les scores de risque qui sont peu ou pas appliqués. Les patients les mieux traités ne sont pas toujours ceux qui sont les plus graves.   Dans 74 % des cas seulement, le patient bénéficie d’une association antiagrégante.   S. Charpentier apporte donc les premières conclusions sur cette récente enquête en démontrant les bonnes pratiques, (plutôt sur les infarctus les plus graves) de nos équipes d’urgences sur le territoire national mais pointant aussi le doigt sur la nécessité de promouvoir des recommandations spécifiques dans la prise en charge du SCA en urgence.   Avec la participation des laboratoires sanofi aventis et BMS