Intérêt de l'épreuve d'effort dans le RAC

RAC serré asymptomatique   Valeur pronostique de l’épreuve d’effort L’apparition des symptômes représente le tournant évolutif du RAC car la médiane de survie devient < 5 ans et il existe alors un risque de mort subite de 2 à 4 % par an. En l’absence de symptômes, le pronostic est bon et le risque de mort subite est < 1 %, ce qui a longtemps conduit à recommander une abstention thérapeutique. Une évaluation objective. Cependant, il est parfois difficile de déterminer avec précision le moment d’apparition des symptômes car il s’agit d’un élément éminemment subjectif et l’évolution du RAC est progressive. L’intérêt d’une évaluation objective de la tolérance à l’effort est de dépister l’apparition d’une dyspnée ou d’un angor d’effort chez des patients qui se disent pourtant asymptomatiques. Cela peut résulter d’une sous-estimation des symptômes ou d’une adaptation progressive les conduisant à restreindre leur activité. Lorsque des symptômes apparaissent à l’occasion d’une évaluation à l’effort chez un patient présentant un RAC serré, l’indication opératoire devient formelle en l’absence de contre-indication. Un test négatif est d’excellent pronostique. L’épreuve d’effort a également un intérêt pronostique chez les patients authentiquement asymptomatiques. La validation a initialement porté sur l’ECG d’effort, dont les critères de positivité dans le RAC sont identiques à ceux de la maladie coronaire : sous-décalage du segment ST, survenue de troubles du rythme ventriculaire ou absence d’élévation tensionnelle d’au moins 20 mmHg de la pression artérielle systolique. Ce dernier critère, et à plus forte raison une chute tensionnelle, a une valeur pronostique particulièrement importante. En cas de RAC serré asymptomatique, la négativité de l’ECG d’effort est associée à un excellent pronostic avec une survie sans symptôme de 85 % à 5 ans, alors que le chiffre n’est que de 19 % à 2 ans lorsque l’ECG d’effort initial est positif. Des travaux plus récents ont évalué l’échocardiographie d’effort chez les patients asymptomatiques présentant un RAC serré (surface < 1 cm2). Cette étude a confirmé la forte valeur pronostique d’une anomalie de l’ECG d’effort. En analyse multivariée, la présence d’une surface aortique < 0,75 cm2 et la présence d’une élévation du gradient aortique moyen Ž18 mmHg durant l’effort étaient des facteurs prédictifs indépendants de la survenue d’événements cardiaques lors du suivi, en association avec le caractère pathologique de l’ECG d’effort. L’évolution des paramètres hémodynamiques à l’effort semble donc susceptible d’améliorer la stratification pronostique obtenue avec l’ECG d’effort.   Sécurité de l’épreuve d’effort Le corollaire de l’utilisation de l’épreuve d’effort dans le RAC serré asymptomatique est bien évidemment sa sécurité. Celle-ci a été documentée dans plusieurs études, à condition que l’épreuve d’effort soit réalisée avec les mêmes précautions que dans le cas de l’insuffisance coronaire. Le tableau 1 montre que l’épreuve d’effort permet de dépister fréquemment des symptômes ou des critères pronostiques péjoratifs sans exposer à des complications. Il convient en outre de souligner que l’activité des patients asymptomatiques n’est, par définition, pas limitée par leur cardiopathie dans la vie courante. Il est donc préférable d’évaluer objectivement leur tolérance à l’effort en milieu médical dans des conditions de sécurité optimales plutôt que de les laisser continuer à avoir une activité normale sans autre évaluation, en connaissant la difficulté et la subjectivité de l’interrogatoire. Implications pratiques L’identification par l’épreuve d’effort de patients asymptomatiques ayant un RAC serré et présentant un risque élevé de devenir symptomatiques à court terme peut conduire à envisager une intervention de remplacement valvulaire aortique dès ce stade. L’intérêt par rapport à une attitude attentiste est d’éviter de laisser évoluer le RAC chez des patients chez qui l’apparition des symptômes est parfois reconnue avec retard, ce qui les expose à un pronostic péjoratif et au risque de mort subite, surtout si leur suivi n’est pas régulier. La discussion d’une indication opératoire chez un patient asymptomatique prend également en compte d’autres facteurs, comme la rapidité de progression de la sténose, la fonction ventriculaire gauche et le degré d’hypertrophie myocardique. Dans tous les cas, l’indication opératoire n’est envisagée chez un patient présentant un RAC serré asymptomatique que si le risque opératoire présumé est faible. Le calcul de l’Euroscore permet d’estimer le risque opératoire d’un patient donné en fonction de ses propres caractéristiques, en particulier de son âge et de ses comorbidités. En pratique, une intervention pour un RAC serré asymptomatique n’est généralement pas envisagée après 75 ans.   RAC serré symptomatique En revanche, chez les patients présentant un RAC serré et pour lesquels il n’existe aucune ambiguïté sur l’existence de symptômes d’effort, la réalisation d’une épreuve d’effort est formellement contre-indiquée. Cette contre-indication est justifiée par le risque d’accident aigu à l’effort, notamment de mort subite, et elle a été récemment confirmée dans les recommandations nord-américaines. Le problème de la stratification pronostique ne se pose pas car l’indication opératoire est formelle chez ces patients. La recherche d’une ischémie myocardique est parfois évoquée pour justifier une évaluation à l’effort en cas de RAC serré symptomatique, afin de dépister les patients présentant une coronaropathie associée. Cette attitude n’est pas justifiée car, indépendamment du risque de l’épreuve d’effort, la valeur diagnostique des évaluations à l’effort est mauvaise pour le dépistage de la coronaropathie en cas de RAC serré, notamment en raison d’une médiocre spécificité. Le dépistage de lésions coronaires associées au RAC serré justifie la réalisation d’une coronarographie de première intention chez tous les patients présentant au moins un facteur de risque, y compris l’âge. Les techniques d’imagerie de coupe (scanner et imagerie par résonance magnétique) représenteront probablement une alternative non invasive lorsqu’elles seront validées à grande échelle.   Utilisation de l’épreuve d’effort en pratique courante L’Euro Heart Survey réalisé en 2001 a évalué la prise en charge contemporaine des patients atteints de valvulopathie. Parmi les 809 patients présentant un RAC serré, 84 étaient asymptomatiques et 725 étaient symptomatiques. L’épreuve d’effort n’a été utilisée que chez 2 % des patients asymptomatiques, alors qu’elle était utilisée chez 3 % des patients symptomatiques, la principale justification étant le dépistage d’une ischémie myocardique.   En conclusion   Si l’épreuve d’effort demeure contre-indiquée dans le RAC serré symptomatique, elle doit faire partie de l’évaluation des patients présentant un RAC serré asymptomatique. La sécurité et la valeur pronostiques de l’épreuve d’effort dans cette indication sont désormais clairement démontrées justifiant sa place dans les recommandations récentes. En pratique, l’épreuve d’effort demeure toutefois sous-utilisée chez les patients asymptomatiques alors qu’elle est utilisée à tort chez certains patients symptomatiques.