Combattre l’hypertension et ses réactions en chaîne

Le contrôle des facteurs de risque : ne pas oublier l’essentiel D’après R.E. Schmieder (Allemagne)   Les maladies CV représentent non seulement la première cause de décès dans les pays industrialisés, mais aussi la première cause de morbimortalité chez les sujets « jeunes » (< 65 ans). Malgré l’importance clairement démontrée de l’atteinte des objectifs tensionnels, seule une minorité de patients hypertendus traités est réellement contrôlée, le constat étant encore plus alarmant pour les patients en prévention secondaire ou à haut risque CV (diabétiques et/ou insuffisants rénaux), pour lesquelles les objectifs sont plus bas (< 130/80 mmHg). Des facteurs de résistance et des comorbidités expliquent souvent ces résultats. Des progrès ont cependant été réalisés par le profil de tolérance des AAII, garant d’une meilleure observance, et l’emploi plus fréquent d’associations d’antihypertenseurs aux modes d’actions complémentaires.   Le diabète et l’hypertension artérielle font partie des facteurs de risque modifiables majeurs qui entraînent une atteinte des organes cibles, par des mécanismes impliquant les récepteurs AT1.   Le développement de l’olmesartan avec la détermination d’une dose optimale à 40 mg permet un blocage efficace des récepteurs AT1, et son association complémentaire aussi bien avec l’hydrochlorothiazide qu’avec l’amlodipine contribue à un meilleur contrôle tensionnel.   L’importance du blocage des récepteurs AT1 D’après E. Agabiti-Rosei (Italie)   Il faut souligner les possibilités d’échappement au traitement IEC, liées aux voies alternes de transformation de l’angiotensinogène en angiotensine I puis angiotensine II. D’autre part, la métaanalyse de Turnbull suggérait une supériorité des AAII versus bêtabloquants ou diurétiques sur la prévention des AVC. Les nombreuses preuves cliniques apportées par les AAII en font un traitement de première intention, notamment en cas de pathologies associées (HVG, diabète de type II, néphropathie), et le blocage des récepteurs AT1 associé à la stimulation des récepteurs AT2 et AT3, pourrait apporter des bénéfices spécifiques, à confirmer par des études. Il a été rappelé, d’une part, la difficulté de trouver les doses optimales d’AAII, car les bénéfices des doses élevées sont connus notamment sur la néphroprotection (étude IRMA-2) et, d’autre part, l’hétérogénéité de la classe avec des demi-vies qui varient de 1 à 2 heures jusqu’à 24 heures.   Cette hétérogénéité est également observée pour l’affinité avec les récepteurs AT1. Ainsi, l’irbesartan 150 mg est supérieur au losartan 100 et au valsartan 80 mg sur la baisse tensionnelle. L’activité rénine plasmatique traduit indirectement l’efficacité du blocage des récepteurs AT1, avec une activité augmentant parallèlement au blocage des récepteurs sus-cités. L’olmésartan a ainsi démontré un blocage supérieur au valsartan 320 mg et se positionne parmi les AAII ayant un profil pharmacologique particulièrement intéressant.   Les études pharmacologiques comparatives montrent que l’irbésartan et l’olmésartan sont supérieurs à différents AAII notamment le valsartan sur la baisse de pression artérielle et le blocage des récepteurs AT1.   Le développement clinique de l’olmésartan D’après L.C. Rump (Allemagne)   L’orateur a souligné l’intérêt d’utiliser l’olmésartan à la posologie journalière de 40 mg pour obtenir un blocage optimal des récepteurs AT1. L’association de l’olmésartan avec l’hydrochlorothiazide (12,5 mg ou 25 mg/j) permet une baisse additionnelle de la PA, avec un excellent profil de tolérance et un plus grand nombre de patients à haut risque aux objectifs tensionnels. Des résultats favorables ont également été observés avec l’association olmésartan/dihydropyridines.   Rigidité artérielle, marqueurs de l’inflammation et AAII D’après S. Laurent (France)   Le spécialiste de la rigidité artérielle et de la microcirculation, a insisté sur la réalité du continuum cardiovasculaire et cardiorénal. En effet, les facteurs de risque concourent à la dysfonction endothéliale qui entraîne une atteinte des organes cibles conduisant à la survenue d’événements cardiovasculaires majeurs. La stratégie optimale consisterait donc à intervenir à une étape subclinique précédant l’atteinte des organes cibles (AOC) et à agir aux stades précoces de la dysfonction endothéliale et des phénomènes inflammatoires, qui aggravent la dysfonction endothéliale et contribuer à l’AOC. L’étude EUTOPIA a montré que l’olmésartan améliorait la fonction endothéliale chez les patients hypertendus et les paramètres d’inflammation, tels que la CRP ultra sensible ou le TNF-alpha. Pour conforter les résultats de l’étude EUTOPIA, plusieurs études randomisées sont en cours.   L’étude VASCULAR MECHANISUM STUDY s’intéresse aux bénéfices obtenus par l’olmésartan sur la rigidité artérielle chez des patients présentant un syndrome métabolique.   L’étude VAMO STUDY est une étude randomisée, qui compare l’olmésartan à l’amlodipine sur les marqueurs d’inflammation, tels que la CRP ultrasensible ou l’interleukine 6, là encore chez des patients présentant un syndrome métabolique.   Ces études semblent d’autant plus pertinentes que l’étude MORE a mis en évidence des effets bénéfiques de l’olmésartan sur le volume de plaques des artères carotides, indépendamment de la baisse de l’épaisseur intima-média EIM. L’analyse poolée de ces trois études pourrait démontrer des bénéfices spécifiques sur les mécanismes d’inflammation et de dysfonction endothéliale qui sont fondamentaux pour protéger le continuum cardiovasculaire et cardio-rénal.   Plus vite, plus tôt : l’étude ROADMAP D’après H. Haller (Allemagne)   L’investigateur principal du programme ROADMAP, a lui aussi souligné l’importance du continuum cardio-rénal et l’intérêt d’agir précocement afin d’éviter l’atteinte des organes cibles. Les AAII ont déjà démontré un ralentissement de l’atteinte rénale chez les patients diabétiques présentant une néphropathie à des stades différents de cette néphropathie (études IDNT, IRMA-2 et RENAAL). Cependant, aucune étude n’a été réalisée avec les AAII pour démontrer que la prévention de l’albuminurie ou de la microalbuminurie apporterait des bénéfices cardiovasculaires. L’étude ROADMAP a donc été entreprise : c’est une étude internationale, multicentrique, randomisée, en double aveugle, qui évalue les effets de l’olmésartan chez des patients diabétiques présentant souvent des facteurs de risque. Les inclusions ont été terminées et les résultats sont attendus pour novembre 2009. En avant première, ont été présentées les données sur les caractéristiques à l’inclusion des patients qui correspondent aux profils des patients rencontrés en pratique clinique, c’est-à-dire des sujets souvent en surpoids, avec un grand nombre d’obèses inclus, cumulant les facteurs de risque, puisque plus de 85 % d’entre eux avaient au moins 3 facteurs de risque lors de l’inclusion.   L’objectif de ROADMAP est de démontrer qu’une action précoce sur la dysfonction endothéliale des patients diabétiques apporte une néphroprotection efficace, avec pour corrolaire une protection cardiovasculaire accrue, l’albuminurie étant la traduction d’une dysfonction endothéliale, marqueur démontré d’atteinte rénale et surtout cardiovasculaire.   D’après un symposium des laboratoires Daiichi-Sankyo et Menarini