Cholestérol : au-delà des recommandations actuelles, comment envisager le futur ?

Les études cliniques Ainsi, l’étude HPS, l’une des premières, a démontré que la simvastatine permet une réduction  significative des événements coronaires comparativement au placebo, même chez les patients considérés comme ayant un cholestérol normal. De même, l’étude ASCOT-LLA a démontré qu’une baisse plus importante encore du LDL-c avec l’atorvastatine 40 mg permet de diminuer non seulement le risque coronaire mais aussi celui de tout événement cardiovasculaire. Une étude comparative entre la pravastatine 40 mg et l’atorvastatine 80 mg, qui sont les deux posologies maximales autorisées avec ces deux statines, a mis en évidence une diminution des événements cardiovasculaires plus importante avec un traitement plus agressif (PROVE-IT). Enfin, l’étude PROSPER a démontré que, même les patients âgés > 70 ans bénéficient d’un traitement par statine en cas d’élévation du LDL-c.   Les recommandations nord-américaines C’est la raison pour laquelle il a été nécessaire de modifier de nouveau les recommandations, comme cela a été fait par le National Cholesterol Educating Program Adult Treatment Panel III (NCEP ATP II en 2004) : • chez le patient à haut risque (risque > 20 % d’événement à 10 ans), la cible de LDL-c est à 1,00 g/l, voire à 0,70 g/l chez les patients a très haut risque ; • chez les patients à risque modéré, c’est-à-dire ayant un risque de 10 % d’événement cardiovasculaire à 10 ans, la cible est à 1,30 g/l ; • enfin, la cible est à 1,60 g/l chez les patients ayant 0 ou 1 facteur de  risque cardiovasculaire. Ces modifications des recommandations tiennent essentiellement à  l’étude TNT, réalisée chez des patients à haut risque, qui a montré que la baisse du LDL-c à 0,77 g/l (sous atorvastatine 80 mg) permet une réduction relative de 22 % du risque d’événement cardiovasculaire majeur par rapport au même groupe de patients mais ayant abaissé leur LDL-c à 1,01 g/l avec l’atorvastatine 10 mg. Il n’a pas été cependant noté de différence significative en termes de mortalité globale.   Comment parvenir aux objectifs ? Ces données étant maintenant certaines, il reste que le problème majeur est leur traduction dans les faits, avec la nécessité d’atteindre, dans notre pratique quotidienne, les cibles recommandées. Cela passe par une meilleure diffusion de l’information aux praticiens, mais aussi par la mise à leur disposition de molécules suffisamment efficaces en monothérapie. C’est dans cette optique, comme le souligne S. Cobbe, qu’a été mis à la disposition des médecins une statine puissante : la rosuvastatine. Ainsi, une étude clinique comparative entre les différentes statines, montre que la rosuvastatine permet d’atteindre  les cibles de cholestérol chez un pourcentage beaucoup plus grand de patients à risque, comparativement aux autres statines actuellement sur le marché (étude MERCURY). En outre, comme nous l’avaient déjà démontré les études EUROASPIRE 2 ou l’Euro Heart Survey, il existe encore un déficit important dans la démarche de recherche d’une hypercholestérolémie chez les patients à risque, un retard dans la mise en route d’un traitement hypolipémiant, enfin un pourcentage de patients encore minime atteignant les valeurs cibles de LDL-C. La possibilité d’un éventail thérapeutique plus important permettant d’éviter les effets secondaires tout en choisissant le traitement le mieux adapté à la situation est un gage de bons résultats.   Un effet différent sur la CRP L’une  des voies de recherche les plus étudiées avec les statines, en dehors de la baisse du cholestérol, est le problème de la CRP. On sait maintenant qu’une élévation de la CRP est un facteur indépendant du risque vasculaire. Les statines, et plus particulièrement la pravastatine au travers des études PRINCESS ou CARE, avaient montré que cette statine est susceptible de diminuer les taux de CRP indépendamment du taux de LDL-c, avec, en outre, une diminution plus importante du risque cardiovasculaire chez les patients hypercholestérolémiques lorsque l’on baissait le taux de CRP. En tant que statine puissante, la rosuvastatine a été étudiée dans cette voie de recherche. On a ainsi démontré qu’un traitement par rosuvastatine chez des diabétiques hypercholestérolémiques permet de diminuer la CRP de 40 %. En partant de ces résultats, une grande étude a été mise en route, JUPITER, qui va permettre de connaître les effets cliniques d’une baisse de la CRP chez des patients ayant un LDL-c < 1,30 g/l. Le critère de jugement sera un critère composite des différents événements cardiovasculaires pouvant survenir chez ces patients normolipidémiques mais à CRP élevée. De même, les effets de cette statine puissante seront évalués sur les parois artérielles des carotides athéromateuses en utilisant les dernières techniques d’imagerie par IRM. Elles permettront de démontrer si oui ou non un traitement agressif par une statine permet de faire régresser les plaques athéromateuses (étude ORION). Une autre étude va évaluer les effets de la rosuvastatine sur l’épaisseur intima-média (METEOR).   Protéger le rein Une autre voie de recherche en termes de bénéfice clinique des statines est l’insuffisance rénale terminale des patients diabétiques en hémodialyse. Il est maintenant reconnu que la protéinurie du diabétique est responsable d’une accélération des phénomènes athéroscléreux au niveau du lit vasculaire et donc d’une aggravation essentiellement du risque coronaire, déjà important chez ce type de patients. C’est la raison pour laquelle une étude avec la rosuvastatine a été entreprise chez 2 700 patients en hémodialyse, âgés de 50 à 80 ans, 1 350 recevant un placebo et autant de patients recevant 10 mg de rosuvastatine, pendant une durée de 4 ans. Le critère de jugement primaire est un critère composite comprenant la mortalité toute cause, la mortalité cardiovasculaire ainsi que les infarctus et les AVC non mortels. Il s’agit de l’étude AURORA.   D'après un symposium des laboratoires AstraZeneca.