Recommandations ESC 2012 dans l’insuffisance cardiaque - La place de l’ivabradine

Dans ces nouvelles recommandations, tous les patients insuffisants cardiaques doivent recevoir en premier lieu un IEC et un bêtabloquant. Si malgré ce traitement, le patient est toujours symptomatique (classe NYHA II à IV), il doit également lui être prescrit un antialdostérone. Puis, si le patient est en rythme sinusal, avec une FC ≥ 70 bpm et une FEVG ≤ 35 %, alors, l’ivabradine est indiquée. Plus précisément, les recommandations indiquent : « L’ivabradine devrait être considéré pour réduire le risque d’hospitalisations pour insuffisance cardiaque chez des patients en rythme sinusal avec une FE ≤ 35 %, une FC restant ≥ 70 bpm, et en classe NYHA II à IV malgré un traitement comprenant bêtabloquant à la dose recommandée (ou maximale tolérée), IEC et antialdostérone (recommandation de grade IIa niveau B)». « L’ivabradine peut être considérée pour réduire le risque d’hospitalisations pour insuffisance cardiaque chez des patients en rythme sinusal avec une FE ≤ 35 %, une FC restant ≥ 70 bpm, et intolérant aux bêtabloquants. Les patients devraient aussi recevoir un IEC et un anti-aldostérone (recommandation de grade IIb niveau C) ».   Cette intégration de l’ivabradine aux recommandations thérapeutiques dans l’insuffisance cardiaque intervient seulement 3 mois après l’obtention de l’AMM dans cette indication, et moins de deux ans après la première présentation de l’étude SHIFT, qui avait constitué l’événement majeur du congrès de l’ESC d’août 2010 et qui représente le socle de cette AMM et de l’intégration de l’ivabradine dans les recommandations.   Au-delà de 75 bpm, l’ivabradine réduit aussi la mortalité totale   Rappelons que l‘étude SHIFT est le plus vaste essai randomisé jamais réalisé dans l’insuffisance cardiaque. Menée chez plus de 6 500 patients insuffisants cardiaques (NYHA II à IV) en rythme sinusal, ayant une fraction d’éjection ≤ 35 % et une FC ≥ 70 bpm, cette étude a montré que l’ivabradine, ajoutée aux traitements standard recommandés (90 % des patients recevaient des bêtabloquants, 91 % des IEC/ARAII, 60 % des anti-aldostérones), réduit significativement de 18 % la mortalité cardiovasculaire et les hospitalisations pour insuffisance cardiaque (critère principal), et de 26 % les hospitalisations pour insuffisance cardiaque.   Parmi les nouveautés présentées au congrès Heart Failure, de nouvelles sous-analyses de l’étude SHIFT sont venues compléter les données initiales. La première a été conduite dans le sous-groupe des patients conservant une FC de repos ≥ 75 bpm malgré un traitement optimisé. Il a ainsi été mis en évidence que chez ces patients, l’ivabradine réduit de 17 % la mortalité totale (p = 0,0109) et la mortalité cardiovasculaire (p = 0,0166) et de 39 % la mortalité par insuffisance cardiaque (p = 0,0006)(1). Cette analyse montre que ces bénéfices sont liés à la baisse de FC et à la FC atteinte après un mois de traitement. Plus la FC est basse, meilleur est le pronostic (figure 1).   Figure 1. Résultats de l’étude SHIFT. Une efficacité comparable quel que soit le traitement par bêtabloquant ou anti-aldostérone   Par ailleurs, la baisse de fréquence cardiaque obtenue avec l’ivabradine est indépendante de la dose de bêtabloquant, et corrélée à la fréquence cardiaque initiale. La réduction des hospitalisations pour insuffisance cardiaque et de la mortalité cardiovasculaire (critère principal combiné) est quelle que soit la dose de bêtabloquant, y compris ceux recevant moins de 50 % de la dose cible. Le bénéfice pronostique procuré par l’ivabradine apparaît corrélé à l’amplitude de la baisse de fréquence cardiaque(2). Enfin, dans l’étude SHIFT, près de 2 600 patients ne recevaient pas d’anti-aldostérone. Il apparaît que l’ivabradine exerce la même efficacité sur le pronostic des insuffisants cardiaques, qu’ils soient traités ou non par des antialdostérones(3) (figure 2).   Figure 2. Résultats selon le traitement ou non pas AA.   Ces résultats ont été obtenus avec une excellente tolérance, puisque le taux d’effets indésirables était significativement plus bas dans le groupe ivabradine que dans le groupe placebo, ceci étant imputable à un plus faible nombre de décompensations de l’insuffisance cardiaque dans le groupe traité. Les bradycardies symptomatiques concernaient moins de 1 % des patients et les phosphènes 7 patients sur plus de 3 200.   Selon ces nouvelles recommandations, l’objectif du traitement dans l’insuffisance cardiaque est de soulager des symptômes, prévenir les hospitalisations et réduire la mortalité. L’ivabradine répond à ces 3 objectifs des traitements de l’insuffisance cardiaque : pour des fréquences cardiaques ≥ 70 bpm au repos, il permet de réduire les symptômes et les hospitalisations pour insuffisance cardiaque. Au-delà de 75 bpm, on observe une réduction de la mortalité, donnée reprise par l’AMM de l’ivabradine. Heart Failure ESC Congress –Belgrade – 19-22 mai 2012