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Risque

01 mai 2012

Le HDL en France : état des lieux

J. FERRIERES, CHU Rangueil, Toulouse

20 ans ! Il a fallu 20 ans pour que les lipides passent de la paillasse au lit du malade. Ceci n’a pas été simple sur le plan clinique, scientifique, politique et économique. En 1990, peu de cardiologues différenciaient avec aisance le LDL-cholestérol du HDL-cholestérol. Dans ces années là, l’ANAES préconisait un bilan lipidique comportant seulement le cholestérol total et les triglycérides chez les sujets adultes. Le bilan biologique complet venait simplement en seconde intention. Heureusement, de grands essais cliniques sont passés par là pour donner aux lipides leurs lettres de noblesse. Alors que la prééminence du LDL-cholestérol et des traitements qui lui sont associés dominait la scène, le HDL-cholestérol continuait son chemin dans les laboratoires et dans les milieux spécialisés.

En 2012, le chapitre du LDL-cholestérol semble désormais clos et il est temps de s’intéresser au deuxième volet de la lipidologie, les facteurs protecteurs. Le HDL-cholestérol commence à peine sa carrière clinique.   Classification des dyslipidémies Il faut bien reconnaître qu’en 2012, le cardiologue ne dispose pas des armes les plus précises pour apprécier le risque vasculaire lié aux lipides. En pratique, tout médecin français dispose du bilan biologique classique comportant l’évaluation de 4 grands paramètres, le cholestérol total, les triglycérides, le HDL-cholestérol et le LDL-cholestérol. Ces paramètres sont à la base d’une classification bien connue (figure 1)(1). Dans le domaine spécialisé de la pathologie cardiovasculaire, le LDL-cholestérol doit être le plus bas possible dans la plupart des situations cliniques que nous rencontrons. L’hypertriglycéridémie est une situation préoccupante, car nous sommes bien désarmés vis-à-vis de cette affection lorsque les triglycérides sont très élevés (> 10 g/l) et que nous sommes dans une situation de haut risque cardiovasculaire. Enfin, il est approprié de respecter deux seuils différents pour le HDL-cholestérol, l’un pour l’homme à moins de 0,40 g/l et l’autre pour la femme à moins de 0,50 g/l. Néanmoins, la plupart des recommandations internationales et nationales conservent un seuil commun, c’est-à-dire un HDL-cholestérol inférieur à 0,40 g/l. Bien que les valeurs de HDL-cholestérol soient très différentes selon le sexe, le choix d’une valeur seuil unique est justifié sur des bases pratiques et il est effectivement plus opérationnel d’avoir une seule valeur seuil pour comptabiliser la totalité des facteurs de risque.   Figure 1. Les différentes dyslipidémies. La prévalence du HDL bas chez le sujet sain Il existe très peu de données épidémiologiques sur la prévalence des dyslipidémies chez les sujets sains français. Dans l’étude publiée en 2005 par les centres MONICA français(2), il s’agissait d’échantillons représentatifs de la population générale. Les sujets atteints d’une maladie cardiovasculaire ou traités par un médicament hypolipidémiant ont été exclus. Les résultats présentés correspondent donc à la prévalence des différentes dyslipidémies de sujets n’ayant pas été en contact avec le système de santé, ce qui donne un très bon reflet de la prévalence des dyslipidémies en France. Les résultats sont présentés dans la figure 2. On constate qu’en France, l’hypercholestérolémie pure reste l’anomalie la plus souvent rencontrée avec 30 % de la population adulte porteuse de ce type d’affection. La deuxième anomalie la plus représentée correspond à la baisse isolée du HDL-cholestérol, rencontrée dans 12 % des cas. Il est fort probable que cette prévalence de 12 % sous-estime la prévalence réelle de l’hypoHDLémie en France. En effet, certains patients présentant un HDL bas sont probablement déjà traités par des hypolipidémiants et ont été éliminés de ce calcul. D’autre part, parmi les patients porteurs d’une dyslipidémie mixte, il y a sans doute un pourcentage non négligeable de sujets présentant un HDL-cholestérol bas. On retiendra simplement que la prévalence du HDL-cholestérol bas en population générale est loin d’être négligeable et pose d’emblée un problème de stratégie de soins. Figure 2. Prévalences des dyslipidémies en France (standardisées pour l’âge et le sexe avec intervalles de confiance à 95 %). Le HDL bas chez le sujet à haut risque En France, les recommandations sur la prise en charge des dyslipidémies sont assez anciennes mais sont toujours valables. La catégorie des sujets à haut risque comporte les patients porteurs d’une affection cardiovasculaire, les sujets diabétiques porteurs d’une insuffisance rénale ou avec deux facteurs de risque associés et ce groupe comporte aussi les sujets qui cumulent les facteurs de risque et chez qui la formule de Framingham ou la formule SCORE les place dans la catégorie du haut risque. Très peu d’études ont été réalisées en France chez les sujets à haut risque cardiovasculaire dans le domaine des lipides. L’étude DYSIS est une étude internationale comportant des patients traités par statines. En France, les auteurs de l’étude DYSIS ont inclus 4 335 patients en 2008-2009(3). Dans ce travail, 61,6 % des sujets sont d’emblée dans la catégorie du haut risque cardiovasculaire. En plus d’évaluer les sujets qui sont aux objectifs thérapeutiques pour le LDL-cholestérol, un des avantages de l’étude DYSIS est de fournir des données quantitatives sur les autres fractions lipidiques telles que les triglycérides ou le HDL-cholestérol. Chez les sujets à haut risque cardiovasculaire, ce sont 22,8 % des patients de l’étude DYSIS qui ont un HDL-cholestérol inférieur à 0,40 g/l (figure 3). En d’autres termes, en France, un sujet à haut risque sur 5 présente un HDL-cholestérol nécessitant une action thérapeutique. Figure 3. Distribution des lipides chez les patients à haut risque cardiovasculaire dans l’étude DYSIS. Le HDL bas chez le patient coronarien Les données sur le HDL-cholestérol sont rares et récentes pour le patient coronarien en France. À la fin de l’année 2005, les cardiologues français ont inclus 3 059 patients dans l’étude FAST-MI. Parmi les patients inclus dans l’étude FAST-MI, 2 203 patients ont eu un bilan biologique lipidique complet permettant ainsi de caractériser les différents types de dyslipidémies chez les patients non traités avec un hypolipidémiant avant l’hospitalisation(4). Les différentes dyslipidémies chez les patients de l’étude FAST-MI sont présentées dans la figure 4. Dans ce travail français qui a inclus des patients ayant présenté un syndrome coronaire aigu récent, ce sont 27 % des patients qui ont un cholestérol HDL bas (selon la définition de la figure 1). Il ne s’agit peut-être pas des conditions idéales de réalisation de bilans biologiques lipidiques puisque les patients admis dans des soins intensifs cardiologiques ont un syndrome inflammatoire et donc une modification de leurs valeurs biologiques lipidiques. Néanmoins, cette valeur de 27 % donne un ordre d’idée de la grande fréquence du HDL-cholestérol bas chez le patient coronarien. Dans un travail qui a été réalisé au CHU de Toulouse(5), les auteurs ont évalué la prévalence des dyslipidémies chez 776 hommes présentant une maladie coronaire stable et âgés de 45 à 74 ans. Ces données sont présentées dans la figure 5. Figure 4. Distribution des différentes dyslipidémies chez les patients de l’étude FAST-MI non traités avec un hypolipidémiant avant l’hospitalisation. Figure 5. Prévalences du HDL bas chez 776 hommes coronariens stables âgés de 45 à 74 ans. De manière concordante avec les données nord-américaines publiées, ce sont environ 50 % des patients coronariens qui ont un cholestérol HDL bas avec un seuil à 0,40 g/l. Le problème essentiel est posé par les sujets qui ont un HDL-cholestérol très bas et ce sont alors 10 à 25 % des patients coronariens qui ont des niveaux de HDL qui sont probablement très difficiles à traiter par des mesures hygiéno-diététiques simples ou médicamenteuses. En effet, 3 facteurs sont essentiels pour arriver à gérer le HDL-cholestérol bas. Le premier facteur est représenté par le tabagisme et plus le tabagisme sera important, plus le HDL-cholestérol sera effondré. La solution est en apparence simple, mais est particulièrement difficile à gérer chez les patients coronariens jeunes qui ont peu de séquelles myocardiques et qui reprennent rapidement une activité professionnelle. Le deuxième facteur est représenté par la sédentarité et il est probablement faux de dire que tous les patients qui feront un exercice physique régulier auront une élévation importante du HDL-cholestérol. En effet, cette corrélation entre l’intensité de l’exercice physique et le HDL-cholestérol n’est pas vérifiée chez tous les patients. Enfin, le dernier facteur est l’obésité abdominale et de manière ultérieure le diabète de type 2 qui est un élément facile à constater mais très difficile à gérer chez le patient coronarien. Par conséquent, de nouvelles avenues thérapeutiques sont souhaitables, avant tout chez les patients porteurs d’une hypoHDLémie primaire, mais aussi chez ceux chez lesquels la baisse du HDL-cholestérol contribue à un sur-risque coronarien majeur tels que les patients diabétiques.   Conclusions   Le passage du statut de sujet sain au statut de patient porteur d’une affection cardiovasculaire s’accompagne d’une augmentation considérable de la prévalence du HDL-cholestérol bas. Quelles que soient les évaluations réalisées, au mieux un tiers des patients à haut risque cardiovasculaire sont porteurs d’une anomalie liée à la baisse du HDL-cholestérol. Comme nous l’avons évoqué en introduction, ceci soulève des problèmes thérapeutiques et médico-économiques majeurs. Sur le plan purement scientifique, il faut pouvoir disposer d’études montrant que la réversibilité du risque lié au HDL-cholestérol est prouvée. Cela passe par plusieurs études concordantes montrant que l’élévation du HDL-cholestérol est associée à une diminution du risque cardiovasculaire à long terme. Cela passe enfin par la démonstration d’une thérapeutique accessible à tous et dont le prix est compatible avec la pérennité de notre système de soins.

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