Best of des études 2023 ayant un impact sur la prise en charge des patients en USIC

Insuffisance cardiaque aiguë Récemment, l’étude EMPULSE a démontré que l’empagliflozine pouvait être utilisée sans risque chez les patients pris en charge pour une insuffisance cardiaque aiguë une fois « stabilisée » avec en prime une réduction des événements cardiovasculaires. Les premières données dans ce contexte avec la dapagliflozine ont été présentées en 2023 lors du congrès de l’ESC (résultats non publiés).   DICTATE-AHF L’étude DICTATE-AHF a été conçue pour démontrer l’efficacité et la sécurité de l’introduction de la dapagliflozine dans les 24 heures suivant l’admission des patients pour une insuffisance cardiaque aiguë(1). Il s’agit d’une étude académique randomisée réalisée en ouvert ayant comparé deux stratégies : une association dapagliflozine (10 mg/j) plus un traitement diurétique (doses protocolisées) versus un traitement diurétique seul. Le critère de jugement principal était « l’efficacité diurétique » définie par un rapport entre la perte de poids observée entre J0 et J5 et la dose cumulée de diurétiques reçue sur cette période. Au total, 238 patients ont été randomisés dans cette étude (âge moyen 65 ans ; 71 % de patients diabétiques). Un patient sur deux avec une fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG) inférieure ou égale à 40 % ; et le débit de filtration glomérulaire moyen (eGFR) était de 53 mL/min/1,72 m2. Les résultats sur le critère de jugement principal montrent une tendance favorable de l’association dapagliflozine/diurétique (liée essentiellement à une réduction de la dose cumulée de diurétiques) (figure 1). À noter une augmentation de la natriurèse des 24 heures et une diminution de la durée d’hospitalisation chez les patients ayant reçu cette association sans effet indésirable majeur rapporté. En conclusion, l’étude DICTATE-AHF confirme l’efficacité et la bonne tolérance de la dapagliflozine en association avec les diurétiques chez les patients pris en charge pour une insuffisance cardiaque aiguë. Figure 1. DIDACTE-AHF.   Syndrome coronarien aigu   Nouvelles recommandations de la Société européenne de cardiologue sur la prise en charge des syndromes coronariens aigus (SCA) Voir l'article du même auteur : https://www.cardiologie-pratique.com/journal/article/0035846-recommandations-esc-2023-sur-prise-en-charge-syndromes-coronariens-aigus   DAPA-MI Voir l'article du même auteur : https://www.cardiologie-pratique.com/journal/article/0036366-dapa-mi-quelle-place-dapagliflozine-post-infarctus-myocarde   ECLS-SHOCK Trial L’étude ECLS-SHOCK a été conçue pour démontrer le bénéfice de l’assistance circulatoire sur la survie à 30 jours des patients pris en charge pour infarctus du myocarde traité par angioplastie primaire et compliqué d’un choc cardiogénique par rapport au traitement médical seul(2). Il s’agit d’un essai clinique randomisé réalisé en ouvert dans lequel 420 patients ont été randomisés (âge moyen 62 ans ; 30 % de patients diabétiques) ; 70 % des patients étaient pris en charge pour un infarctus avec sus-décalage ST ; 80 % étaient des arrêts cardiaques ressuscités. La FEVG moyenne initiale était de 30 % ; 98 % des patients étaient sous amines vasopressives. La durée médiane d’implantation de l’assistance circulatoire était de 3 jours. Enfin, la revascularisation myocardique par angioplastie a pu être réalisée dans plus de 95 % des cas. Les résultats sur le critère de jugement principal (survie à 30 jours) ne montrent pas de différence entre les deux stratégies (figure 2). En revanche, l’utilisation de l’assistance circulatoire était associée à plus de complications (accidents vasculaires cérébraux, saignements majeurs et complications périphériques). En résumé, l’assistance circulatoire n’améliore pas le pronostic des patients présentant un infarctus du myocarde compliqué de choc cardiogénique, mais s’accompagne de plus de complications. Figure 2. ECLS-SHOCK.   STOP DAPT 3 L’étude STOP DAPT 3 a été conçue pour évaluer la sécurité et l’efficacité d’une monothérapie antiagrégant plaquettaire chez des patients à haut risque hémorragique ou pris en charge pour un syndrome coronarien aigu (SCA) par rapport à une double antiagrégation plaquettaire (DAPT)(3). Il s’agit d’une étude japonaise randomisée, réalisée en ouvert, ayant comparé deux stratégies : prasugrel à dose réduite (3,75 mg par jour) versus aspirine plus prasugrel à dose réduite (3,75 mg par jour). Le co-critère de jugement comprenait : la survenue de saignements majeurs (BARC 3 ou 5 ; étude de supériorité) et la survenue d’événements CV (décès CV, infarctus, thrombose de stent, AVC ischémique ; étude de non-infériorité) à 1 mois. Dans cette étude, 6 002 patients ont été randomisés (âge moyen 72 ans ; 40 % de patients diabétiques). Les trois quarts des patients inclus étaient pris en charge pour un SCA. Les résultats sur le critère principal ne montrent pas de supériorité de la monothérapie antiagrégant plaquettaire sur la survenue des saignements majeurs et on retrouve une non-infériorité sur les événements CV (figure 3). Toutefois, on note plus d’événements CV majeurs pris individuellement (infarctus, thrombose de stent…) chez les patients traités avec une monothérapie. En résumé, l’étude STOP DAPT 3 ne montre pas de réduction des saignements majeurs après une angioplastie coronaire chez les patients pris en charge pour un SCA ou à haut risque hémorragique, traités avec une monothérapie antiagrégant plaquettaire. Elle montre en revanche plus d’événements cardiovasculaires majeurs dans ce groupe. À oublier… Figure 3. STOP DAPT 3.   FIRE L’étude FIRE a été conçue pour évaluer la sécurité et l’efficacité d’une stratégie de revascularisation complète chez les patients âgés de 75 ans (ou plus) avec un infarctus du myocarde pluritronculaire par rapport au traitement de la lésion coupable seule(4). Il s’agit d’une étude de stratégie réalisée en ouvert dans laquelle les patients ont été randomisés entre le traitement par angioplastie de l’ensemble des lésions coronaires versus le traitement de la lésion coupable seule. Le critère de jugement principal était un critère composite associant les décès, les récidives d’infarctus, les accidents vasculaires cérébraux (AVC), et les revascularisations myocardiques (avec ischémie documentée) à 1 an. Dans cette étude, 1 445 patients ont été randomisés (âge moyen 80 ans ; 32 % de patients diabétiques). Un tiers des patients présentaient un infarctus du myocarde avec sus décalage. La FEVG moyenne était de 49 %. Les résultats sur le critère de jugement principal montrent une supériorité de la revascularisation complète (guidée dans plus de la moitié des cas par une évaluation fonctionnelle des lésions non coupables) avec moins d’événements indésirables graves (figure 4). En résumé, l’étude FIRE montre la supériorité d’une stratégie consistant à revasculariser toutes les lésions coronaires chez les patients âgés avec un infarctus du myocarde par rapport au traitement de la lésion coupable seule. Figure 4. FIRE.   MULTISTARS AMI L’étude MULTISTARS AMI a été conçue pour évaluer la sécurité et l’efficacité d’une stratégie de revascularisation complète immédiate chez les patients présentant un infarctus du myocarde avec sus décalage pluritronculaire par rapport à une revascularisation complète différée (traitement des lésions coronaires non coupables à distance)(5). Il s’agit d’un essai randomisé réalisé en ouvert dont le critère de jugement principal était un critère composite associant les décès, les récidives d’infarctus, les AVC et les hospitalisations pour insuffisance cardiaque à 1 an. Dans cette étude, 840 patients ont été randomisés (âge moyen 66 ans ; 16 % de patients diabétiques). Le délai médian entre les deux procédures dans le groupe revascularisation complète différée était de 37 jours. Les résultats sur le critère de jugement principal montrent une supériorité de la stratégie immédiate et moins d’événements indésirables chez les patients intégralement revascularisés lors de la procédure initiale (figure 5). En résumé, l’étude MULTISTARS AMI montre la supériorité de la stratégie consistant à revasculariser toutes les lésions coronaires lors de la procédure initiale (plutôt que de différer l’angioplastie les lésions non coupables) chez les patients présentant un infarctus du myocarde avec sus décalage pluritronculaire. Figure 5. MULTISTARS AMI.   Myocardites   ARAMIS L’étude ARAMIS a été conçue pour évaluer un traitement anti-inflammatoire puissant (l’anakinra, immunomodulateur antagoniste de l’interleukine 1B) sur les événements cliniques précoces chez des patients hospitalisés en USIC pour une myocardite aiguë(6). Il s’agit d’une étude académique du groupe ACTION coordonnée par le Pr Kernéis (Pitié-Salpêtrière) de phase IIB ayant sélectionné des myocardites non compliquées (sans dysfonction ventriculaire gauche). Les patients étaient randomisés après confirmation en IRM du diagnostic de myocardite entre un traitement par anakinra (1 injection de 100 mg par jour en sous-cutané le temps de l’hospitalisation) versus un placebo. Le critère de jugement principal était un critère composite de survie sans complication à 28 jours de la sortie d’hospitalisation (arythmies ventriculaires [TV/FV], insuffisance cardiaque nécessitant une hospitalisation, douleur thoracique modifiant les thérapeutiques, dysfonction VG < 50 % en échocardiographie). Au total, 119 patients ont été inclus (âge moyen 28 ans ; 90 % d’hommes). Les patients ont reçu en moyenne 3 injections. Les résultats sur le critère de jugement principal ne montrent pas de différence entre les deux groupes (figure 6). En résumé, l’anakinra ne montre pas de bénéfices cliniques précoces chez les patients hospitalisés pour une myocardite aiguë non compliquée. Quid des patients plus graves ? Figure 6. ARAMIS.