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Diabéto-Cardio

27 avr 2021

De premiers arguments en faveur d’un bénéfice cardiovasculaire supplémentaire après ajout d’un iSGLT2 chez des patients DT2 traités par AR GLP-1

Patrice DARMON, Marseille

Plusieurs représentants de la classe des inhibiteurs de SGLT2 (iSGLT2) et des agonistes des récepteurs du GLP-1 (AR GLP-1) ont démontré un caractère cardioprotecteur chez les patients diabétiques de type 2 (DT2) à haut et surtout à très haut risque cardiovasculaire mais il n’existe pas à ce jour d’essai randomisé évaluant si l’association d’une molécule de chacune de ces deux classes pouvait apporter un bénéfice supplémentaire.

À partir des bases de données de trois assurances américaines, les auteurs ont identifié les patients DT2 recevant déjà un AR GLP-1 et chez qui un traitement par iSGLT2 ou sulfamide hypoglycémiant (SU) a été initié entre 2013 et 2018. Ils ont apparié 12 584 patients dans chaque groupe selon un score de propension incluant plus de 95 variables (âge moyen 58,3 ans, hommes 48,2 %, HbA1c 8,4 %, obésité 23,9 %, antécédent de maladie cardiovasculaire 20,5 %, antécédent d’insuffisance cardiaque 3,3 %, metformine 70,4 %, insuline 25,3 %). Les deux co-critères primaires de jugement étaient : 1/ un critère composite « infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, décès » et 2/ un critère « hospitalisation pour insuffisance cardiaque ». Pour le critère primaire composite, on recensait 107 événements dans le groupe iSGLT2 (suivi moyen 10,4 mois) versus 129 dans le groupe SU (suivi moyen 9,4 mois) soit 9,9 (IC95% : 8,1-11,9) versus 13,0 (IC95% : 10,9-5,3) événements pour 1 000 patients-années, représentant une diminution significative de 24 % du risque sous iSGLT2 (HR : 0,76 ; IC95% ; 0,59-0,98). Cette diminution était retrouvée à l’identique quel que soit le statut cardiovasculaire initial des patients. Elle était essentiellement « tirée » par la réduction du risque d’infarctus du myocarde (HR : 0,71 : IC95% : 0,51-1,003) et de la mortalité totale (HR : 0,68 ; IC95% : 0,40-1,14) alors que l’incidence des accidents vasculaires cérébraux était comparable entre les groupes (HR : 1,05 ; IC95% : 0,62-1,79). Pour le critère « hospitalisation pour insuffisance cardiaque », on recensait 141 événements dans le groupe iSGLT2 (suivi moyen 10,3 mois) versus 206 dans le groupe SU (suivi moyen 9,4 mois), soit 13,0 (IC95% : 11,0-15,2) versus 20,8 (IC95% : 18,1-23,8) événements pour 1000 patients-années, représentant une diminution significative de 36 % du risque sous iSGLT2 (HR 0,64 ; IC95% : 0,50-0,82) avec des courbes divergeant avant le sixième mois. À ce jour, nous ne disposons pas d’étude randomisée évaluant le bénéfice cardiovasculaire de l’association iSGLT2-AR GLP-1 alors que les effets favorables de ces molécules sur la protection cardiaque des patients DT2 passent sans doute par des mécanismes très différents. Ceci rend plausible l’hypothèse d’un bénéfice supplémentaire d’une telle association, déjà suggéré par une analyse post-hoc portant sur un petit groupe de patients de l’étude EXSCEL. En dépit de ses limites méthodologiques, cette étude observationnelle rétrospective menée en vraie vie suggère que l’ajout d’un iSGLT2 à un AR GLP-1 pourrait apporter un bénéfice cardiovasculaire supplémentaire, d’une ampleur similaire à celle observée dans les essais randomisés menés avec les iSGLT2 dans le DT2. Rappelons qu’aujourd’hui l’association d’un iSGLT2 à un AR GLP-1 se situe dans le champ de l’AMM mais n’est pas remboursée dans notre pays. Publié par Diabétologie Pratique

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