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Rythmologie et rythmo interventionnelle

01 sep 2020

Que faire devant une arythmie asymptomatique ?

Laurent FAUCHIER, Tours

Un document de l’EHRA a fait en 2019 des propositions de conduite à tenir pour les arythmies asymptomatiques, aussi bien concernant le risque rythmique intrinsèque à chacune de ces arythmies que pour le risque de cardiomyopathie rythmique qui peut y être associé(1).

Bradycardies Pour les bradycardies, ce sont les pauses au-delà de 6 secondes où la présence de bloc atrio-ventriculaire du 2e degré à partir du Mobitz 2, qui justifient une prise en charge spécifique et la mise en place d’un stimulateur cardiaque. En dehors de cela, les bradycardies asymptomatiques ne nécessitent pas de traitement. Préexcitations ventriculaires asymptomatiques Concernant les préexcitations ventriculaires asymptomatiques, il existe des éléments considérés comme à risque plus élevé, comme le jeune âge, les voies accessoires multiples, la possibilité d’induire des arythmies rentrantes à l’exploration électrophysiologique, où les périodes réfractaires de voie accessoire inférieure à 240 ms. Les voies accessoires intermittentes sont réputées à plus bas risque. On peut envisager un suivi simple sans ablation en l’absence d’élément de gravité, et à l’inverse proposer une exploration électrophysiologique puis une ablation pour les patients avec des caractéristiques d’un risque plus élevé. On peut également envisager une ablation pour les sujets qui pratiquent une activité sportive de haut niveau (ou professionnel), ou pour les professions à risque, ceci après information très détaillée au patient. Les recommandations de l’ESC 2019 parues en parallèle pour les TSV proposent de réaliser une exploration électrophysiologique systématique pour stratifier le risque et sont assez favorables à l’ablation dans la plupart de ces cas. La localisation de la voie accessoire est également un élément à prendre en compte pour apprécier au mieux le rapport bénéfice/risque de la procédure, les localisations mid-septales ou antéro-septales étant plus à même de se compliquer de bloc atrio-ventriculaire lors de la procédure d’ablation. Extrasystoles ventriculaires Pour les extrasystoles ventriculaires asymptomatiques, les éléments péjoratifs sont la présence d’une cardiopathie associée, le nombre au-delà de 2 000/jour (et de 10 000/j pour le risque de cardiopathie rythmique), la présence de formes répétitives ou polymorphes, l’aggravation à l’effort, les aspects faisant suspecter une origine autre que celle de l’infundibulum du ventricule droit, les aspects R/T, et les extrasystoles ventriculaires très larges suspectes d’être associées à une cardiomyopathie plus sévère. Audelà du bilan standard, il sera réalisé des examens à la recherche d’une maladie coronaire, avec une coronarographie si la probabilité de l’atteinte coronaire est élevée. Une IRM cardiaque sera proposée en cas de suspicion de cardiomyopathie hypertrophique ou de dysplasie arythmogène du ventricule droit. Les tests pharmacologiques à la recherche d’un syndrome de Brugada peuvent également être proposés en fonction du contexte. Les tests génétiques ne sont pas systématiques, mais peuvent s’envisager, en particulier dans un contexte d’atteinte familiale de canalopathie ou de cardiomyopathie. Le risque de cardiomyopathie rythmique Un problème commun pour l’ensemble des arythmies asymptomatiques et d’évaluer le risque de cardiomyopathie rythmique (ou tachycardiomyopathie). Celle-ci peut se rencontrer que l’arythmie soit atriale, jonctionnelle ou ventriculaire (tableau 1). Le diagnostic ne peut souvent être affirmé que par l’histoire naturelle et l’évolution ultérieure. Les critères pour un diagnostic de l’atteinte rythmique sont récapitulés dans le tableau 2, la temporalité de l’association entre l’arythmie et la dysfonction ventriculaire gauche étant fondamentale. Le tableau 3 résume les éléments pouvant favoriser l’installation d’une cardiomyopathie rythmique. Dans ce contexte, il faut donc envisager un traitement de contrôle de la fréquence en cas de fibrillation atriale, qui pourra associer bêtabloqueur, digoxine, ou éventuellement antagoniste calcique s’il n’existe pas de dysfonction systolique majeure. Le traitement de contrôle du rythme est également un bon moyen de voir si l’arythmie peut expliquer une dégradation de la fonction ventriculaire gauche mal expliquée par la sévérité apparemment modérée de la cardiopathie associée. On peut envisager une « cardioversion diagnostique » en cas de fibrillation atriale. Même si la récidive de FA survient après quelques semaines, le but est de voir s’il existe une amélioration de la fonction ventriculaire gauche en parallèle du retour transitoire au rythme sinusal, ou une amélioration des symptômes qui auraient possiblement été négligés par le patient. Il y a alors des arguments raisonnables à poursuivre une stratégie de contrôle du rythme qui peut être plus agressive. Les traitements antiarythmiques dans ce contexte se limiteront le plus souvent à l’amiodarone. Lorsque les éléments de présomption sont réunis pour une origine rythmique à l’insuffisance cardiaque ou à son aggravation, un traitement par ablation endocavitaire doit volontiers être proposé, que l’arythmie soit une fibrillation atriale ou des extrasystoles ventriculaires fréquentes. Pour finir, il ne faut pas ignorer qu’un patient avec une arythmie semblant asymptomatique peut devenir symptomatique avec le temps et il nécessite donc un suivi régulier. Se pose enfin le problème des arythmies détectées par screening de masse avec les outils connectés. Pour le moment, le risque de ces arythmies identifiées par monitoring continu semble plutôt limité, car elles sont volontiers caractérisées par une charge en arythmie (pourcentage du temps total) qui est faible, mais ceci nécessite des évaluations plus précises dans les années qui viennent. 

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