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Coronaires

15 oct 2018

Pathologie coronaire : une année riche d’enseignements

Sébastien ARMERO, Pierre BARNAY et Sylvain CARILLO, Hôpital Européen, Marseille

ESC

Les études, assez souvent négatives, sont néanmoins très intéressantes. Les pathologies coronaires n’échappent pas à cette règle.

Nouvelles recommandations sur la revascularisation myocardique(1) Plusieurs clarifications majeures ont été résumées dans le tableau ci-dessous, nous allons les détailler par la suite. La coronaropathie stable Une revascularisation ne doit être envisagée qu’en cas d’ischémie documentée soit par un test non invasif, soit par une FFR ou IFR en per-procédure. La FFR est confortée (IA) pour stratifier les lésions coronaires jugées intermédiaires d’un point de vue angiographique (coronarographie réalisée dans le cadre d’une ischémie silencieuse ou d’un angor stable). La FFR pour guider la stratégie de revascularisation chez les patients pluritronculaires a un niveau de preuve inférieur (IIB). L’étude FUTURE va d’ailleurs dans ce sens. L’objectif de cette étude était de tester l’apport de la FFR dans le choix de la stratégie de revascularisation (angioplastie, revascularisation chirurgicale ou traitement médical seul) et l’amélioration du pronostic par rapport à la prise en charge angiographique traditionnelle. Cette étude a été interrompue prématurément à la demande de la DSMB (Drug Safety Monitoring Board) après le recrutement de 938 patients, en raison d’une surmortalité inattendue dans le groupe FFR (17 versus 7 dans le groupe contrôle, p = 0,02) dont 70 % de causes cardiovasculaires. Ces décès n’étaient pas reliés à la procédure elle-même (étude en cours de publication). Le choc cardiogénique L’étude CULPRIT-SHOCK(2) a amené un changement de recommandation : il n’est plus recommandé de traiter les lésions non coupables en urgence dans le choc cardiogénique compliquant l’infarctus du myocarde, du fait d’un excès de mortalité à 30 jours et à 1 an (IIIB). Techniques de revascularisation • Les lésions du tronc commun L’angioplastie et la chirurgie sont au même rang en ce qui concerne la revascularisation du tronc commun seulement si le score Syntax (score nous permettant d’évaluer le risque lié à une angioplastie, dépendant de la présence d’une bifurcation, de calcifications, d’une lésion sur un tronc proximal…) est inférieur à 22. Si celui-ci est supérieur, la chirurgie doit être préférée (IA). • Les lésions tritronculaires Pour le patient tritronculaire porteur d’une maladie coronaire stable, le choix de la revascularisation par technique percutanée ou chirurgicale apparaît équivalent si le score Syntax est < 22 (IA) sauf en cas de diabète où la revascularisation chirurgicale doit être privilégiée. • L’insuffisance cardiaque Les patients avec une dysfonction ventriculaire gauche sévère (FEVG < 35 %) et un statut coronaire pluritronculaire avec ischémie documentée, doivent bénéficier d’une revascularisation chirurgicale en première intention (IB) ; l’angioplastie s’inscrivant en tant qu’alternative (IIC). • La resténose Une revascularisation utilisant soit un stent actif, soit un ballon actif, est recommandée avec le même niveau de preuve (IA) en cas de resténose intra-stent. En cas de resténoses récurrentes et/ou diffuses, le pontage artériel coronaire devrait être envisagé (IIC), surtout chez le patient diabétique. • Modification des recommandations sur la technique La voie d’abord radiale doit être utilisée en première intention (IA). Les stents actifs sont recommandés pour tout type d’angioplastie coronaire, quels que soient la présentation clinique, l’âge du patient, un traitement anticoagulant associé, la durée de la double antigrégation plaquettaire (DAPT), le type de lésion, ou encore une éventuelle chirurgie extracardiaque prévue (IA). Chirurgie coronaire Les recommandations insistent sur le caractère complet de la revascularisation coronaire (IB) avec si besoin le recours à des procédures hybrides. L’IVA doit être de préférence pontée par l’artère mammaire interne gauche et la revascularisation doit être si possible tout artérielle (IB) (ce qui n’est pas confirmé dans l’étude ART à 10 ans dont les résultats ont été présentés à l’ESC ; en effet la supériorité de la revascularisation par deux mammaires par rapport à une mammaire et un greffon veineux à 10 ans de suivi n’est pas obtenue). Traitement antithrombotique en per- et post-angioplastie En cas d’association d’une ACFA non valvulaire et d’une coronaropathie, les AOD sont le traitement de choix en cas de double ou triple association avec un antiagrégant plaquettaire (IIC). La durée de la triple association pourra être de 6 mois en cas de risque ischémique prévalent ; à l’inverse elle peut n’être que d’un mois ou dégradée en bithérapie d’emblée en cas de risque hémorragique important ou très important. Après les études ARCTIC et ANTARCTIC, les tests d’agrégabilité ont été rétrogradés en classe IIB. Quel que soit le type de stent, la double antiagrégation plaquettaire DAPT dans le SCA doit être de 12 mois. En cas de risque hémorragique, cette durée peut être réduite à 1 à 3 mois. Chez les patients à haut risque ischémique, la DAPT peut être poursuivie après 12 mois (IIA) (figures 1 et 2). Figure 2. Algorithme décisionnel pour DAPT chez les patients ayant une indication à un traitement anticoagulant et soumis à une PCI. Mis à part les recommandations Le cru 2018 de l’ESC nous réserve encore de très belles études en cardiologie interventionnelle. Le point sur la troponine hypersensible : au centre du diagnostic d’IDM mais sans bénéfice clinique à 1 an vs troponine I La troponine hypersensible a été au centre des discussions cette année avec la mise à jour des recommandations sur la quatrième définition universelle de l’infarctus du myocarde (IDM)(3) qui place comme socle diagnostique l’élévation de la troponine ultrasensible (hs-cTnI > 99e percentile). Néanmoins, les résultats de l’étude HighSTEACS(4) comparant, chez des patients suspects de SCA sans sus-décalage de ST, une stratégie diagnostique d’IDM « ancienne » basée sur l’élévation de la troponine I versus une stratégie « nouvelle » basée sur la troponine us n’ont pas montré de différence de mortalité cardiovasculaire à 1 an avec, soulignons-le, un recours à la coronarographie plus fréquent dans le groupe troponine us (11 % vs 4 %) sans modification significative du taux d’angioplasties. Comme déjà montré, le temps de séjour était logiquement diminué chez les patients ayant un dosage initial négatif de troponine us. Les auteurs évoquent que ces résultats décevants pourraient être liés au seuil diagnostique retenu et s’interroge sur une meilleure définition de ce seuil du 99e percentile déterminé sur une population saine pour définir l’infarctus du myocarde. Place du ballon actif Si elle est actuellement le traitement de 1re intention, l’angioplastie par stent actif des vaisseaux de petit calibre reste un défi thérapeutique en raison de taux de resténose et de thrombose plus élevée. L’explication physiopathologique est une hyperplasie néo-intimale et un ratio « métal/artère » plus élevés que sur les vaisseaux de gros calibre. Partant de ces données, l’étude Basket Small 2 s’est intéressée aux résultats de l’angioplastie par ballon actif des lésions coronaires de novo sur vaisseaux de petit calibre (diamètre < 3 mm). Cet essai multicentrique, de non-infériorité, randomisé en 1/1 et ouvert a ainsi évalué chez 758 patients l’efficacité et la sécurité de l’angioplastie par ballon actif à libération de paclitaxel (SeQuent® Please, B. Braun) vs une angioplastie « conventionnelle » par stents actifs à libération de paclitaxel (Taxus® Element™, Boston Scientific) ou d’everolimus (Xience®, Abbott Vascular). À 12 mois post-angioplastie, le critère primaire d’évaluation défini comme le taux d’événements cardiovasculaires majeur (MACE = décès cardiovasculaire/IDM non fatal/revascularisation de la lésion cible) a été retrouvé non inférieur dans le groupe ballon actif (7,3 %) vs stent actif (7,5 %) ; p = 0,9180. Même s’ils sont encourageants, ces résultats se heurtent à plusieurs écueils : Tout d’abord, la technique en elle-même : celle-ci nécessite une préparation du vaisseau par prédilatation avec résultat angiographique insuffisant pour un traitement par ballon actif chez environ 10 % des patients présélectionnés. Ensuite, le type de stents actifs utilisés dans le groupe contrôle : s’ils faisaient partie de l’arsenal thérapeutique de 1re intention au moment du début de l’inclusion en 2012, les stents actifs Taxus® Element™ (Boston Scientific), implantés chez 25 % des patients du groupe contrôle, étaient des stents actifs de 1re génération qui ont depuis été remplacés par les générations ultérieures avec une sécurité plus élevée notamment en termes de risque de thrombose. Ainsi un quart des patients du groupe contrôle de cette étude ont été traités par des stents actifs qui ont été depuis retiré du marché français, avec des résultats difficilement superposables aux stents actifs utilisés en routine en 2018. En conclusion, cette étude a permis de montrer que le traitement par ballon actif est une alternative possible au traitement par stents actifs des vaisseaux de petit calibre chez certains patients sélectionnés, mais dont les résultats restent à prouver face aux stents actifs actuellement utilisés. Intérêt à long terme de l’angioscanner pour réduire le risque d’infarctus chez des patients souffrant d’angor stable Un essai randomisé publié dans le NEJM montre une réduction de 41 % du taux de décès cardiovasculaire chez des patients présentant un angor stable en surveillant ces patients par coroscanner en plus d’une prise en charge « classique ». L’angioscanner synchronisé à l’ECG prend une place toujours plus importante dans le dépistage de nos patients. Mais l’impact clinique de cette stratégie est mal connu. L’étude SCOT-HEART(5) a évalué l’impact clinique à 5 ans de l’angioscanner dans l’angor stable en complément d’une prise en charge « classique ». Au total, 4 146 patients présentant un angor stable ont été randomisés. Le critère primaire associait les décès coronaires et les infarctus du myocarde non fatals à 5 ans de suivi. Le taux de décès par maladie coronaire et d’infarctus du myocarde à 5 ans était de 2,3 % dans le groupe coroscanner contre 3,9 % prise en charge « classique », le risque relatif en était abaissé de 41 %. Sur les 5 ans du suivi de l’étude, il n’y avait pas de différence significative sur le nombre de coronarographies (même si ce taux était plus élevé dans le groupe coroscanner sur les premiers mois). Les patients dans le groupe coroscanner bénéficiaient davantage d’une intensification du traitement médical que le groupe bénéficiant d’un suivi standard (odds ratio augmenté de 27 %). La mortalité toutes causes n’était pas significativement modifiée entre les deux groupes. Délai optimal de prise en charge invasive des SCA sans élévation persistante du segment ST (< 12 heures ou < 72 heures ?) : étude VERDICT Le délai de prise en charge invasive par coronarographie et revascularisation des syndromes coronariens aigus (SCA) sans sus-décalage persistant du segment ST (SCA ST-) est actuellement guidé par la stratification du niveau de risque du patient avec délai de revascularisation < 2 heures, < 24 heures et < 72 heures en fonction des paramètres cliniques, électriques, hémodynamiques et biologiques du patient, ainsi qu’à l’aide du score de GRACE calculé à l’entrée(6). L’étude VERDICT (Vascular Evaluation for Revascularisation: Defining the Indications for Coronary Therapy)(7) est une étude danoise menée de manière multicentrique, prospective, randomisée 1/1, ouverte. Elle a inclus 2 147 patients de novembre 2010 à juin 2016 en comparant une stratégie systématique invasive précoce < 12 heures (médiane 4,7 heures post-randomisation) à une stratégie « standard » < 72 heures (médiane 61,6 heures post-randomisation). Concernant le critère de jugement principal qui était un critère combiné « large » incluant décès toutes causes/récidive d’infarctus du myocarde (IDM) non fatal, nouvelle hospitalisation pour ischémie myocardique ou hospitalisation pour insuffisance cardiaque aiguë, elle n’a pas mis en évidence de différence statistiquement significative entre les deux groupes (p = 0,581) avec une durée moyenne de suivi de 4,3 ans (écart type 4,1-4,4). Bien que cette question du délai optimal de revascularisation des SCA ST- fasse débat depuis bien longtemps et soit aujourd’hui stratifiée de manière extrêmement précise dans les recommandations, la principale originalité de VERDICT est son délai de suivi bien plus long en comparaison aux études précédentes qui allaient plutôt dans le sens d’un bénéfice de la stratégie invasive précoce, mais avec un critère clinique de jugement évalué entre 30 jours et 1 an(8-10). En attendant les résultats d’éventuelles autres études à long terme, VERDICT ne devrait pas changer nos pratiques mais a le bénéfice de nous rassurer sur le devenir à long terme des patients pouvant bénéficier d’une revascularisation « tardive » dans les 72 heures. L’étude MITRA.FR MITRA.FR(11) cible pour la première fois l’IM secondaire. En effet le MitraClip® avait montré une mortalité inférieure et une efficacité sur la réduction de la fuite non inférieure à la chirurgie dans EVEREST 2 dans l’IM primitive mais aucune donnée robuste n’était jusqu’ici disponible dans l’IM secondaire. Il s’agit d’une étude multicentrique incluant 307 patients de 37 centres français avec une insuffisance mitrale secondaire sévère, et insuffisance cardiaque symptomatique avec fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) < 40 %. Les patients étaient randomisés en deux groupes : traitement médical ou MitraClip® et traitement médical. Le critère principal de jugement était un critère composite comprenant le décès, quelle qu’en soit la cause, ou une hospitalisation non planifiée pour insuffisance cardiaque à 12 mois. Malgré une procédure sûre, (aucun décès ou conversion chirurgicale) et efficace sur les critères échographiques, aucune différence n’est observée sur la mortalité : 24,3 dans le groupe intervention versus 22,4 dans le groupe témoin (RR 1,11 ; IC95% : 0,69-1,77) (figure 3). Le taux d’hospitalisation en urgence pour insuffisance cardiaque n’était pas non plus significativement différent (RR 1,13 ; IC95% : 0,81-1,56). Figure 3. MITRA.FR. En conclusion • Chez les patients présentant une insuffisance mitrale secondaire sévère, la technique de MitraClip® pour réduire l’IM est efficace et sûre (pas de complications, diminution significative de la fuite et amélioration du stade NYHA) mais ne modifie pas le pronostic du patient. • Les auteurs incriminent la gravité de la cardiopathie sous-jacente plus que l’insuffisance mitrale en elle-même dans l’évolution défavorable de ces patients. Il faudrait considérer l’insuffisance mitrale comme un marqueur de sévérité de ces cardiopathies. Études sur l’aspirine en prévention primaire ARRIVE(12) ne démontre pas de bénéfice par rapport au placebo sur la survenue d’un critère primaire associant mortalité cardiovasculaire, infarctus ou AVC, mortalité totale (en ITT : HR 0,96 ; IC95% : 0,81-1,13 ; p = 0,60). Cette étude a inclus 12 546 sujets à risque modéré avec un suivi à 5 ans et a utilisé l’aspirine 100 mg Protect®. En analyse per-protocole, bien qu’on obtienne une réduction de 47 % sur la survenue d’un premier infarctus du myocarde (HR 0,53 ; IC95% : 0,36-0,79 ; p = 0,0014), la survenue d’hémorragies gastro-intestinales (HR 2,11 ; IC95% : 1,36-3,28 ; p = 0,0007) semble compenser ce bénéfice. L’étude ASCEND(13) va dans le même sens. Chez 15 480 sujets diabétiques de type 1 et 2 suivis en moyenne 7,4 ans, l’adjonction de l’aspirine en prévention primaire permet une réduction de la survenue d’événements vasculaires graves (HR 0,88 ; IC95% : 0,79-0,97 ; p = 0,01). Mais comme pour ARRIVE ce bénéfice se fait au prix d’une augmentation de la fréquence des hémorragies sévères (HR 1,29 ; IC95% : 1,09-1,52 ; p = 0,003). Le rapport bénéfice/risque ressort également en défaveur du traitement par aspirine. Cette étude a aussi étudié l’impact potentiel des oméga-3 en prévention primaire chez les diabétiques sans réussir à démontrer un impact sur le niveau de risque cardiovasculaire des patients diabétiques. GLOBAL LEADERS : essai d’une nouvelle stratégie, la monothérapie par ticagrelor à long terme Cette étude randomisée a pour but de comparer le ticagrelor avec un arrêt précoce de la double antiagrégation plaquettaire à 1 mois puis poursuivi au long cours (23 mois) comparativement à un traitement standard par une bithérapie antiplaquettaire pendant 12 mois suivie d’aspirine pendant 12 mois. Près de 16 000 patients inclus tous traités par 1 stent actif Biomatrix® (étude sponsorisée par Biosensors, AstraZeneca et Medicines company). Il s’agissait pour moitié d’angioplastie pour SCA et pour l’autre moitié de patients ischémiques stables. L’étude a échoué pour montrer la supériorité à 2 ans de cette stratégie sur le critère principal comprenant mortalité toutes causes et infarctus du myocarde. Le critère de jugement principal était évalué à 2 ans : critère composite de mortalité toutes causes et infarctus du myocarde. Le critère de jugement de tolérance et sécurité était les événements hémorragiques selon les classes BARC. Les principaux résultats À 2 ans, pour le critère principal (décès toutes causes et infarctus du myocarde), il n’y avait pas de différence significative entre les 2 groupes (3,81 % dans le groupe ticagrelor 4,37 % dans le groupe contrôle avec DAPT usuelle et aspirine au long cours odds ratio de 0,87 (IC95% : 0,75-1,01 ; p = 0,073) (figure 4). Figure 4. Kaplan-Meier du critère de jugement principal décès, toutes causes et infarctus du myocarde (ESC 2018). Pour la tolérance des traitements non plus il n’a pas été observé de différence statistiquement significative pour les hémorragies majeures. Le ticagrelor en monothérapie dans la post-angioplastie n’a pas entraîné de bénéfices significatifs contre les événements ischémiques et la mortalité cardiovasculaire. On peut regretter l’utilisation d’un seul type de stent, l’utilisation de la bivalirudine et le faible risque de la population d’inclusion qui ont peut-être eu un impact dans les résultats de cette étude. En pratique L’ESC a permis de mieux définir le cadre des revascularisations avec une grande place pour la chirurgie chez le diabétique, le patient atteint d’une dysfonction VG ou le patient tritronculaire avec les lésions complexes (score Syntax > 22). Elle a réaffirmé la place de la FFR. La revascularisation des patients en choc cardiogénique dans les suites d’un IDM doit se limiter à la lésion coupable. La revascularisation chirurgicale doit être complète et tout artérielle. L’étude HighSTEACS ne permet pas de montrer un bénéfice sur la mortalité en utilisant le dosage de la troponine us versus les méthodes de dosage usuelles pour la prise en charge des patients qui présentent une suspicion de SCA. L’étude Basket Small 2 évoque une place équivalente à celle du stent actif dans les sténoses sur des artères de petit calibre. L’étude Scot Heart donne une place de choix pour le coroscanner en surveillance des patients qui présentent un angor stable avec une réduction du taux de décès par maladie coronaire ou IDM dans le groupe où on ajoutait à une prise en charge « classique » le scanner coronaire. L’étude VERDICT ne montre pas de supériorité à une prise en charge invasive très rapide (> 2 h) des SCA en comparaison à un timing plus permissif (< 72 h). MITRA.FR nous a montré que malgré une réduction des IM et une bonne sécurité du MitraClip® dans l’IM secondaire nous n’avons pas d’impact sur la mortalité dans cette indication. Les études ARRIVE et ASCEND sont (une nouvelle fois) en défaveur de l’utilisation de l’aspirine en prévention primaire (chez le patient à haut risque ischémique pour la première ou chez le patient diabétique pour la seconde). GLOBAL LEADERS n’a pas pu valider une nouvelle stratégie d’arrêt précoce de l’aspirine en faveur du ticagrelor poursuivi au long cours. Références sur demande à la rédaction : biblio@axis-sante.com

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