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Diabéto-Cardio

12 déc 2017

Diabète de type 2 : une prévention cardiovasculaire secondaire sous-optimale ?

Catherine FABER, Paris

Les relations entre les maladies cardiovasculaires et le diabète justifient l’implication des cardiologues dans la prise en charge des diabétiques de type 2. Leur rôle auprès de ces patients s’inscrit dans le contexte où un risque cardiovasculaire résiduel persiste même en cas de prise en charge multifactorielle intensive(1) et où la prévention cardiovasculaire secondaire doit encore être améliorée(2).

Des maladies cardiovasculaires fréquentes et de moins bon pronostic   Les maladies cardiovasculaires demeurent la première cause de mortalité des patients diabétiques(3). Près d’un tiers d’entre eux (32 %) décèdent d’une maladie de l’appareil circulatoire, le plus souvent une cardiopathie ischémique. Le diabète est à la fois un facteur de risque cardiovasculaire majeur et d’aggravation du pronostic de la maladie coronaire. Les coronariens diabétiques connus ont, en effet, une mortalité et une incidence d’événements cardiovasculaires à un an deux fois plus élevées que les autres patients(4). Dans le diabète de type 2, on recommande donc d’intégrer systématiquement le contrôle glycémique dans une approche globale de réduction du risque cardiovasculaire(5,6). Il a toutefois été montré que, malgré une prise en charge multifactorielle intensive, 24 % des patients subissent un événement cardiovasculaire majeur(1).   Des facteurs de risque insuffisamment contrôlés   En France, les complications cardiovasculaires restent très fréquentes dans la population des diabétiques(7). Les patients ayant eu un événement cardiovasculaire (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, artériopathie oblitérante des membres inférieurs) relèvent bien entendu d’une prévention secondaire. Celle-ci demeure cependant sous-optimale. Si la prescription des médicaments de prévention cardiovasculaire a évolué favorablement entre 2006-2007 (EUROASPIRE* III) et 2012-2013 (EUROASPIRE IV), le contrôle des facteurs de risque reste insuffisant chez une proportion « considérable » de patients diabétiques(2). Seulement 28 % d’entre eux atteignent la cible de LDL-cholestérol (< 1,8 mmol/l) et 54 % l’objectif tensionnel (< 140/90 mmHg). De même, le contrôle glycémique (HbA1c < 7 %) n’est satisfaisant que chez 53 % des patients et 11 % gardent une HbA1c > 9 %(2).   Le cardiologue, acteur clé du parcours de soins des patients diabétiques   Cet état des lieux souligne la nécessité de développer des stratégies plus efficaces pour réduire le risque d’événements cardiovasculaires récurrents chez les diabétiques de type 2. Le rôle du cardiologue est d’optimiser les bonnes pratiques de prévention cardiovasculaire secondaire dans le cadre de la prise en charge multidisciplinaire de ces patients, en collaboration avec le diabétologue et le médecin généraliste. Des préconisations ont été élaborées conjointement par l’European Society of Cardiology (ESC) et l’European Association for the Study of Diabetes (EASD) pour aider les cliniciens dans leur décision(8). Elles préconisent la prescription de statines dans les dyslipidémies des diabétiques ayant une maladie cardiovasculaire avérée — un critère de très haut risque cardiovasculaire — quel que soit le taux initial de LDL-cholestérol. Plusieurs grandes études ont confirmé l’intérêt de certains de ces médicaments à la fois en prévention primaire et secondaire chez les patients à haut risque cardiovasculaire(9). Il a aussi été montré que l’utilisation d’un bloqueur du système rénine-angiotensine-aldostérone pour contrôler la pression artérielle est efficace en termes de protection cardiovasculaire et particulièrement intéressant chez les diabétiques hypertendus à haut risque(8). Enfin, on dispose aussi de données d’études sur la sécurité cardiovasculaire de certains antidiabétiques, qui vont dans le sens de cette optimisation de la prise en charge du diabète de type 2(5). *European Action on Secondary and Primary Prevention by Intervention to Reduce Events Information communiquée en collaboration avec Novo Nordisk FR/DBE/1117/0182

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