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Chirurgie

14 avr 2015

Le cardiologue et la chirurgie non cardiaque

B. IUNG, Département de cardiologie, Hôpital Bichat, Paris

Les nouvelles recommandations de la Société européenne de cardiologie (ESC) sur le diagnostic et la prise en charge des cardiopathies chez les patients devant avoir une chirurgie non cardiaque ont été présentées et publiées en septembre 2014(1). Il s’agit d’un remaniement en profondeur des précédentes recommandations de l’ESC publiées en 2009, notamment en raison de la reconsidération du rapport bénéfice-risque des stratégies de cardioprotection médicamenteuse. Les recommandations nord-américaines ont été publiées également fin 2014 et sont concordantes sur la plupart des aspects(2).

La fréquence des complications survenant après une chirurgie non cardiaque est estimée entre 7 et 11 %, avec une mortalité entre 0,8 et 1,5 %, près de la moitié de ces complications étant d’origine cardiaque. Ces chiffres appliqués à la population de l’Union européenne conduisent à une estimation d’au moins 167 000 complications cardiaques par an dont 19 000 engageant le pronostic vital. La complication cardiaque la plus fréquente est l’infarctus du myocarde postopératoire précoce, dont le diagnostic peut être difficile car il s’agit le plus souvent de syndromes coronaires aigus asymptomatiques sans sus-décalage du segment ST. Les situations rencontrées sont très hétérogènes en raison de la variété des cardiopathies en cause et de la diversité des interventions chirurgicales. Les recommandations européennes proposent une démarche d’évaluation individuelle en 7 étapes adaptée aux caractéristiques du patient et au type d’intervention chirurgicale. En outre, il existe des recommandations spécifiques au type de cardiopathie, aux comorbidités non cardiaques et à la prise en charge des traitements médicamenteux périopératoires. Enfin, ces nouvelles recommandations, qui sont communes avec la Société européenne d’anesthésie, accordent une plus large par t aux techniques anesthésiques et à la surveillance péri-opératoire.   Approche individuelle   Degré d’urgence de la chirurgie non cardiaque Lorsque l’indication chirurgicale est urgente, celle-ci ne doit pas être différée afin d’effectuer des investigations à visée cardiologique. Le rôle de cardiologue consiste essentiellement à adapter le traitement et les modalités de la surveillance périopératoire. La cardiopathie doit être réévaluée en postopératoire.   Cardiopathies instables ou sévères Lorsque l’indication chirurgicale n’est pas urgente, l’intervention doit être différée en cas d’angor instable, d’infarctus de moins de 30 jours et/ou d’ischémie, d’insuffisance cardiaque décompensée, de troubles du rythme sévères ou de valvulopathies sévères. La prise en charge doit concerner la cardiopathie en priorité. La planification de la date et des modalités de l’intervention de chirurgie non cardiaque reposera sur une approche multidisciplinaire adaptée au traitement médicament et/ou interventionnel de la cardiopathie.   Évaluation du risque de la chirurgie non cardiaque Le risque de la chirurgie non cardiaque est classé en 3 groupes, selon que le risque de complications cardiovasculaires (décès ou infarctus) est estimé inférieur à 1 %, entre 1 et 5 % ou supérieur à 5 % (tableau 1). Cette classification a été remaniée par rapport aux recommandations de 2009. Le groupe des interventions à haut risque comprend toujours les gestes de chirurgie vasculaire à l’exception de la chirurgie carotide, mais également certaines interventions de chirurgie thoracique ou abdominale (pneumomectomie, transplantation pulmonaire ou hépatique, duodénopancréatectomie, cystectomie, etc.). La perspective d’une intervention à risque hémorragique élevé accroît également le risque de complications. Évaluation de la capacité fonctionnelle du patient En cas d’intervention à risque intermédiaire ou élevé, le risque de complications périopératoires est faible chez les patients qui ont la capacité d’effectuer des efforts d’au moins 4 METs, ce qui correspond à la montée de 2 étages ou à une marche rapide ou en côte. Dans ces cas, il n’est pas recommandé d’effectuer d’autres investigations à visée cardiovasculaire. La cardioprotection médicamenteuse doit être adaptée à la cardiopathie.   Réévaluation du risque de la chirurgie non cardiaque Il est toutefois assez fréquent que la capacité d’effort des patients soit médiocre ou ne puisse être déterminée, notamment dans le cas de chirurgie orthopédique ou de pathologie non cardiaque entraînant une altération de l’état général. Dans ces cas, l’attitude doit prendre à nouveau en compte le risque de la chirurgie cardiaque. Pour une chirurgie à risque intermédiaire, la recherche d’une ischémie myocardique préopératoire peut être envisagée chez les patients présentant au moins 3 facteurs de risque selon le score de risque cardiaque révisé de Lee (tableau 2)(3). Évaluation des facteurs de risque de complication cardiaque périopératoire En cas de chirurgie à risque élevé, il est nécessaire d’effectuer une documentation d’ischémie myocardique si le patient présente au moins 3 facteurs de risque selon le score de Lee. L’échocardiographie et les biomarqueurs peuvent également participer à la stratification du risque.   Indication et interprétation de la documentation d’ischémie myocardique En cas de chirurgie à risque élevé chez un patient présentant au moins 3 facteurs de risque selon le score de Lee, l’attitude dépend de l’étendue de l’ischémie documentée par les investigations non invasives. Si l’ischémie est peu étendue (inférieure ou égale à 4 segments sur 16), la chirurgie non cardiaque peut être effectuée en optimisant le traitement médicamenteux péri-opératoire. Si l’ischémie est étendue (≥ 5 segments sur 16), il convient d’envisager une coronarographie préopératoire en vue d’une éventuelle revascularisation myocardique. Le risque de complications péri-opératoires est particulièrement élevé dans ce sous-groupe de patients, ce qui peut conduire, dans certains cas, à récuser l’indication de chirurgie non cardiaque si celle-ci est à visée fonctionnelle. En cas de revascularisation myocardique, ces modalités doivent être discutées individuellement, en prenant notamment en compte l’impact du traitement antithrombotique périopératoire sur la chirurgie non cardiaque ultérieure.   Cardiopathies spécifiques   Cardiopathies ischémiques L’indication d’une documentation non invasive de l’ischémie myocardique doit être discutée selon le risque de la chirurgie et le profil de risque du patient selon le score de Lee (tableau 3). La recherche d’une ischémie myocardique n’est pas recommandée en cas de chirurgie à faible risque, quelles que soient les caractéristiques du patient. Elle peut être envisagée (classe IIb) en cas de chirurgie à risque intermédiaire et elle est recommandée (classe I) en cas de chirurgie à risque élevée si les patients présentent 3 facteurs de risque ou plus selon le score de Lee. La documentation d’ischémie n’est pas nécessaire si la capacité fonctionnelle du patient est bonne (> 4 METs). La scintigraphie myocardique d’effort (ou sous dipyridamole) et l’échocardiographie de stress sous dobutamine sont les deux examens privilégiés. Leurs sensibilités et spécificités sont voisines, proches et supérieures à celle de l’ECG d’effort. Le choix entre ces deux méthodes dépend en partie des ressources locales. *Score de Lee (voir tableau 2). Les indications des traitements médicamenteux périopératoires ont été sujettes à d’importantes modifications par rapport aux recommandations de 2009, surtout en ce qui concerne les bêtabloquants dont le rapport bénéfice-risque a été réévalué à la suite de métaanalyses et d’études observationnelles et de l’absence de prise en compte des études Decrease dont la fiabilité a été mise en doute(4,5). L’introduction des bêtabloquants en période préopératoire n’est plus qu’une recommandation de classe IIb dans les situations suivantes : chirurgie à haut risque et au moins 3 facteurs de risque du score Lee (incluant la chirurgie à haut risque), cardiopathie ischémique connue ou ischémie documentée. Les bêtabloquants ne sont pas recommandés en cas de chirurgie à faible risque, et ils doivent toujours être introduits au moins une semaine avant l’intervention avec une titration préalable adaptée à la fréquence cardiaque et à la pression artérielle. En revanche, la poursuite des bêtabloquants en période périopératoire demeure formellement indiquée (classe I) quelle que soit l’indication du traitement bêtabloquant. Chez les patients antérieurement traités par statine, leur poursuite est recommandée (classe I) et leur initiation en préopératoire est restreinte aux patients devant avoir une chirurgie vasculaire (classe IIa). En cas de cardiopathie ischémique avérée, stable ou instable, les indications de coronarographie et de revascularisation myocardique doivent suivre les recommandations correspondantes, ce qui conduit souvent à différer la chirurgie non cardiaque (tableau 4). En dehors d’un contexte instable, les indications de revascularisation reposant uniquement sur la documentation d’une ischémie préopératoire sont limitées aux patients ayant une ischémie étendue. En cas de revascularisation par angioplastie, il est nécessaire de différer la chirurgie non cardiaque d’au moins un mois après implantation d’une endoprothèse nue et 6 mois après implantation d’une endoprothèse active de nouvelle génération. La réalisation de la chirurgie non cardiaque dans les 6 semaines suivant une revascularisation percutanée est en effet associée à une augmentation des complications ischémiques périopératoires. Toute décision de revascularisation préopératoire doit donc prendre en compte les modalités et la chronologie de la chirurgie non cardiaque. CCS : Canadian Cardiovascular Society.  La gestion des traitements antithrombotiques périopératoires a également fait l’objet de modifications importantes dans les dernières recommandations de l’ESC, notamment à la suite de l’étude POISE 2, qui n’a pas montré de bénéfice à l’introduction ou à la poursuite périopératoire des antiagrégants plaquettaires, alors que le risque hémorragique était augmenté(6). La poursuite des antiagrégants demeure nécessaire chez les patients à haut risque vasculaire, en particulier après revascularisation myocardique. Dans les autres cas, la poursuite ou l’interruption d’un traitement par aspirine doit être individualisé, notamment en fonction de risque hémorragique de l’intervention.   Insuffisance cardiaque Il peut être nécessaire de différer la chirurgie non cardiaque afin de stabiliser l’état du patient et d’optimiser le traitement médicamenteux périopératoire, surtout en cas d’insuffisance cardiaque à fonction systolique altérée. Dans ce cas, le traitement par bêtabloquant et inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC) doit être optimisé et poursuivi durant toute la période périopératoire (classe I). L’arrêt éventuel des IEC en périopératoire doit être réservé aux autres indications, notamment l’hypertension artérielle.   Valvulopathies La valvulopathie exposant le plus haut risque de complications périopératoires est le rétrécissement aortique calcifié (RAC). En cas de RAC serré symptomatique, la priorité est donnée, si possible, au traitement de la valvulopathie en première intention. La prise en charge dépend de la sévérité du RAC et du risque lié à la chirurgie non cardiaque. En cas de RAC serré, il est asymptomatique, il est possible d’effectuer une chirurgie à risque faible ou intermédiaire sans geste préalable sur la valve aortique alors que le traitement préalable du RAC est privilégié en cas de chirurgie à haut risque. Ces recommandations correspondent à celles concernant les valvulopathies, qui sont détaillées dans la figure(7). Le choix entre remplacement valvulaire aortique chirurgical et TAVI repose sur les mêmes critères qu’en population générale. Prise en charge d’un patient ayant un RAC serré et devant avoir une chirurgie non cardiaque programmée(7). RAC : rétrécissement aortique calcifié ; RVA : remplacement valvulaire aortique ; TAVI : Transcatheter Aortic Valve Implantation. aVoir tableau 1. bRéévaluer l’indication de la chirurgie non cardiaque. Le choix entre la dilatation au ballon seul et le TAVI doit prendre en compte l’espérance de vie du patient.  La chirurgie non cardiaque est le plus souvent possible chez les patients présentant une régurgitation aortique ou mitrale même sévère, sous réserve de l’absence de signes d’insuffisance cardiaque et de dysfonction ventriculaire gauche sévère (fraction d’éjection inférieure à 30 %).   Troubles du rythme et de la conduction Les troubles du rythme auriculaire et ventriculaire surviennent souvent sur des cardiopathies structurelles qui dominent alors le pronostic. En règle générale, les traitements antiarythmiques préexistants doivent être poursuivis durant la période périopératoire. En cas de fibrillation atriale, la poursuite ou le relais du traitement anticoagulant doit être adaptée au risque hémorragique de l’intervention. Il est rare que des troubles conductifs nécessitent un entraînement électrosystolique temporaire. Il est très rare qu’il soit nécessaire d’implanter un stimulateur cardiaque à visée prophylactique avant une chirurgie non cardiaque. Chez les patients porteurs d’un stimulateur cardiaque ou d’un défibrillateur, l’interrogation et la reprogrammation, le cas échéant, du dispositif sont indiquées en période postopératoire.   Hypertension artérielle Si l’hypertension artérielle accroît le risque de complications cardiaques périopératoires, il ne s’agit pas d’un facteur de risque indépendant(8). Il n’est pas indispensable de différer la chirurgie non cardiaque si la pression artérielle n’est pas contrôlée mais inférieure à 180 mmHg pour la systolique et 110 mmHg pour la diastolique. En l’absence d’insuffisance cardiaque, les IEC ou les antagonistes des récepteurs à l’angiotensine II peuvent être arrêtés temporairement le jour de l’intervention afin de réduire le risque d’hypotension péri-opératoire (classe IIa). Il n’y a pas d’argument pour favoriser une classe d’antihypertenseur particulière en période périopératoire. Lorsqu’un traitement bêtabloquant était prescrit antérieurement, il doit être poursuivi même en l’absence de cardiopathie ischémique.   Comorbidités Les pathologies associées vasculaires périphériques, pulmonaires et rénales justifient des précautions spécifiques dans l’évaluation préopératoire et la prise en charge périopératoire qui sont détaillées dans les recommandations ESC.   Anesthésie et surveillance périopératoire   Il est particulièrement important d’éviter le risque d’hypotension périopératoire susceptible de compromettre la perfusion des organes cibles. Le bénéfice de l’anesthésie locorégionale par rapport à l’anesthésie générale est discuté. Des études randomisées ont mis en évidence une diminution de la morbidité après anesthésie locorégionale mais sans réduction du risque d’infarctus ni de la mortalité périopératoire. Ceci souligne l’importance d’une évaluation conjointe, cardiologique et anesthésiologique des patients à risque avant une chirurgie non cardiaque. La prise en charge de la douleur contribue à la diminution du risque de complications. La stabilité hémodynamique et la prise en charge de la douleur demeurent évidemment des objectifs importants durant toute la période postopératoire. Il importe également de dépister les complications, en particulier par le recours aux biomarqueurs pour le dépistage des nécroses myocardiques afin de les prendre en charge le plus précocement possible. Il est également nécessaire de réévaluer et de prendre en charge une éventuelle cardiopathie sous-jacente dépistée en période préopératoire.   En pratique    Les nouvelles recommandations de l’ESC, comme la version précédente, se caractérisent par l’accent mis sur l’individualisation de l’évaluation du risque cardiaque périopératoire. Cette évaluation repose avant tout sur la prise en compte des caractéristiques cliniques du patient et du risque de l’intervention. Les indications de recherche d’ischémie myocardique et, plus encore, de coronarographie sont restreintes aux patients à haut risque devant avoir une chirurgie lourde, surtout vasculaire. D’importantes modifications sont survenues dans les stratégies de cardioprotection médicamenteuse périopératoire, en particulier en ce qui concerne les bêtabloquants et les antiagrégants plaquettaires. Ces recommandations doivent être la base d’une approche pluridisciplinaire impliquant une collaboration étroite entre cardiologues, anesthésistes et chirurgiens. 

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