Dépistage de la maladie coronaire : le score calcique est-il incontournable ?

Qu’est-ce que le score calcique ?   Le score calcique est un chiffre qui quantifie l’étendue des lésions d’athérome coronaire. Cette information est obtenue au moyen d’un simple scanner, sans voie veineuse ni injection de produit de contraste, en une apnée de quelques secondes. Pour le patient, l’examen dure environ 3 minutes tout compris. L’analyse des lésions est ensuite effectuée au moyen d’un logiciel spécifique, qui permet une quantification des lésions d’athérome coronaire : c’est le score d’Agatston qui est le plus usité. Il est important de noter que le score calcique reflète l’étendue des lésions coronaires dans leur ensemble, y compris les lésions non calcifiées. En effet, comme l’ont montré différentes études anatomopathologiques ou par confrontation aux ultrasons intracoronaires, le score calcique est un bon témoin de la charge athéromateuse coronaire totale, et non pas seulement des lésions calcifiées. Les sujets qui ont le plus de lésions calcifiées sont aussi ceux qui ont le plus de lésions non calcifiées. C’est sans doute ce qui explique la très remarquable valeur prédictive du score calcique, établie maintenant sur des séries de dizaines de milliers de sujets.   Le meilleur critère prédictif   Au départ, c’est une étude de l’armée américaine, le Prospective Army Coronary Calcium Project, qui a attiré l’attention. Deux mille sujets âgés de 43 ans en moyenne ont été suivis pendant 3 ± 1,5 année. Huit événements se sont produits : 7 concernaient des sujets ayant un score calcique positif. Ce résultat spectaculaire – et inédit – a encouragé à la réalisation d’autres études, qui ont abouti à des résultats comparables. La série la plus impressionnante regroupe 44 052 sujets asymptomatiques suivis 5,6 ± 2,6 années, et démontre un parallélisme étroit entre score calcique et risque d’accident coronaire. Schématiquement, un sujet dont le score est égal à zéro – pas de calcification coronaire – a un risque d’accident voisin de 2 % sur une période de 10 ans – soit un risque annuel d’environ deux pour mille : difficile à battre… Le risque augmente ensuite parallèlement au score : au-delà de 1 000 par exemple, le risque d’accident est supérieur à 10 % par an. La progression du score calcique – entre deux mesures espacée de trois ans dans l’étude de M.J. Budoff et coll.(1) – est également fortement prédictive du risque : les non-progresseurs ont un risque significativement plus faible que les progresseurs. Ces résultats posent la question de l’utilisation du score calcique pour monitorer l’efficacité des thérapeutiques mises en œuvre (activité physique, diététique, traitements pharmacologiques).   Faut-il croire les traditionnels facteurs de risque ?   « On n’a que l’âge de ses artères », dit le proverbe. Le score calcique permet a priori une bonne estimation de l’âge des coronaires, qui ne correspond pas toujours à celui de l’état civil, et n’est que très imparfaitement prédit par les traditionnels facteurs de risque. Les sujets de moins de 45 ans ayant un score compris entre 100 et 400 ont une mortalité 10 fois supérieure à ceux de > 75 ans dont le score est égal à zéro. Les sujets de > 75 ans ayant un score nul ont en effet une survie à 5,6 ans de 98 %, similaire à celle des autres catégories d’âge (99 %). Les sujets ayant un score > 400 mais n’ayant pas de facteurs de risque ont un risque supérieur à ceux qui ont trois facteurs de risque et un score à zéro (mortalité 16 vs 2/1 000/an) La récente étude de la MESA (octobre 2013), portant sur 5 534 sujets suivis 7,6 années, pourrait faire couler beaucoup d’encre, dans la mesure où pour la première fois, une étude compare la puissance prédictive d’un facteur de risque bien établi – le cholestérol plasmatique – et celle d’un paramètre reflétant l’étendue de l’athérome coronaire : le score calcique(2). Trois cent cinquante-trois événements ont été enregistrés au cours du suivi, dont 82 % chez des sujets ayant un score calcique positif, mais 65 % des événements enregistrés l’ont été chez des sujets n’ayant aucune anomalie du profil lipidique. Les sujets n’ayant aucune anomalie du profil lipidique et un score > 100 ont un plus mauvais pronostic que ceux ayant trois anomalies lipidiques et un score égal à zéro (22 vs 6/1 000 événements/an). Certains sujets ont donc de l’athérome coronaire, alors que leur profil lipidique est normal, tandis que d’autres n’ont pas d’athérome coronaire, alors que leur profil lipidique est perturbé. Lequel de ces deux critères faut-il « croire » en termes de prédiction du risque ? L’étude MESA démontre que la valeur prédictive du score calcique est supérieure à celle du profil lipidique : quel que soit le cas de figure, le score calcique porte l’information pronostique.   On ne peut réduire un risque que si ce risque existe   Ce résultat pose – entre autres – la question des règles de prescription de certains traitements relatifs aux traditionnels « facteurs de risque ». Si l’on veut réduire le risque d’accidents coronaires, il est nécessaire de s’adresser à une population où ce risque existe. Les sujets ayant un score égal à zéro ont un risque très faible, autrement dit difficile à réduire. La prescription de statines – par exemple – est-elle légitime dans ce cas ?    En pratique    Le score calcique semble être l’examen de dépistage par excellence, chez les sujets asymptomatiques. Il permet une gestion rationnelle du patient : - si le score est égal à zéro, il faut être très rassurant : le risque est lui aussi voisin de zéro ; - un score entre 1 et 400 signale la présence d’un athérome coronaire débutant. Il n’y a pas lieu de poursuivre les explorations, mais un renforcement de la prise en charge des facteurs de risque, s’ils existent, associé à des mesures hygiénodiététiques appropriées, est indiqué ; - au-delà de 400, un test d’ischémie est souhaitable (la prévalence d’une cardiopathie ischémique avérée est alors d’environ 15 %).    Mortalité toutes causes à 10 ans. Les patients avec un score > 1 000 ont une mortalité de 26 %, quasi doublement plus élevée que celle des patients sans calcification coronaire.