Fréquence cardiaque et athérome coronaire

Comme l’a rappelé Thomas F. Lüscher (Zurich), l’hétérogénéité de la plaque d’athérome accroît sa fragilité. Ainsi, plus le cœur lipidique et nécrotique est étendu, la chape fibreuse mince et la concentration de macrophages importante, plus la plaque est vulnérable et susceptible de se rompre. D’ailleurs, les monocytes sont responsables de la sécrétion de cytokines qui participent à l’inflammation locale et rendent la plaque d’autant plus vulnérable. Avoir une image précise de son anatomie pourrait permettre d’évaluer le risque de rupture et donc d’événement coronarien. C’est pourquoi Williams C. Wijns (Aalst, Belgique) a passé en revue les techniques d’imagerie actuellement disponibles. Parmi celles-ci, on retiendra l’échographie intravasculaire (IVUS), qui permet d’obtenir une image de la composition de la plaque et qui est réalisée au cours de la coronarographie. Mais aussi, la tomographie par cohérence optique (OCT) qui permet d’obtenir des images plus précises de la paroi artérielle et de la composition de la plaque.   Diminuer les contraintes sur la plaque   Comme l’a souligné Jean-Claude Tardif (Montréal), les statines demeurent le traitement de choix dans la prévention et la stabilisation de la plaque. Toutefois, d’autres approches sont en cours d’étude, par exemple des stratégies anti-inflammatoires. Le ralentissement de la fréquence cardiaque qui a également fait la preuve de son efficacité clinique pourrait avoir un impact sur la plaque d’athérome : il a en effet été montré qu’une fréquence cardiaque élevée est un prédicteur indépendant de mortalité totale et cardiovasculaire (après ajustement pour l’âge, le sexe, l’hypertension, le diabète, les traitements et l’indice de masse corporelle) chez les patients coronariens. Ainsi le registre CASS où près de 25 000 patients coronariens ont été suivis pendant 15 ans, a montré que le risque de faire un événement est plus élevé chez les patients avec des FC élevées. Le niveau de risque le plus faible est observé chez les patients avec une FC la plus proche de 60 bpm. Quels sont les mécanismes qui pourraient expliquer les effets coronariens délétères d’une FC élevée ? Lorsque la FC s’élève, le cycle cardiaque se raccourcit principalement aux dépens du temps de diastole. Le temps d’exposition aux forces de cisaillement basses augmente, ce qui favorise la dysfonction endothéliale et l’athérogenèse. Une fréquence cardiaque élevée induit également une élévation des contraintes mécaniques sur la paroi (forces de torsion, de compression) ce qui augmente le risque de rupture de la plaque constituée. L’ivabradine, inhibiteur sélectif des canaux f, ralentit la FC tout en respectant la fonction ventriculaire et l’adaptation vasculaire à l’effort. Dans l’étude BEAUTIFUL qui a inclus plus de 10 000 patients coronariens stables avec dysfonction ventriculaire gauche (FEVG < 40 %), une diminution du risque d’IDM de 36 % (p < 0,001) a été constatée chez les patients avec une FC ≥ 70 bpm traités par ivabradine en plus du traitement standard incluant les bêtabloquants par rapport à ceux recevant le traitement standard + placebo. Au-delà de la diminution du risque d’IDM, l’étude SHIFT qui s’est adressée à des patients insuffisants cardiaques ayant une FC ≥ 70 bpm, a montré que l’abaissement de la FC vers 60 bpm permet de diminuer de 18 % (p < 0,0001) la mortalité cardiovasculaire et les hospitalisations pour aggravation de l’IC après un suivi moyen de 22,9 mois. La cible de fréquence cardiaque autour de 55-60 bpm a d’ailleurs été intégrée au protocole de l’étude SIGNIFY qui a pour but d’évaluer l’effet de l’ivabradine chez des coronariens sans dysfonction ventriculaire gauche. Enfin, l’étude MODIFY, menée chez 500 patients coronariens, devrait permettre d’évaluer l’effet de l’ivabradine sur la progression de la maladie athéromateuse. Une échographie endocoronaire (IVUS) sera pratiquée à l’inclusion et après 18 mois de traitement avec, comme critère primaire d’évaluation, l’évolution du volume de la plaque entre l’inclusion et M18. D’autres techniques d’imagerie comme l’OCT, IVUS-VH (virtual histology) ou IVUS radiofréquence seront également utilisées pour évaluer la composition de la plaque, l’épaisseur de la chape fibreuse et l’amputation de la lumière artérielle.   D’après le symposium « Plaque regression: the new frontier in coronary artery disease », ESC 2013 avec la participation de F. Lüscher (Zurich, Suisse), W. Wijns (Aalst, Belgique), J.-C.Tardif (Montréal, Canada).