ESH 2013 - Encore des recommandations dans l’HTA

Les points forts de ces « recos » D’après G. Mancia, R. Fagard et J. Redon Six ans après la publication des dernières recommandations de prise en charge de l’HTA en 2007, l’ESH a présenté et publié (J Hypertens 2013 ; 31 : 1281- 357) ses nouvelles recommandations après un long processus de 18 mois. Le texte complet en anglais est disponible sur le site de la revue Journal of Hypertension. Nous présentons dans ce dossier les grandes lignes de ces recommandations. Définition et classification de l’HTA    Celles-ci ne sont pas modifiées par rapport à celles de 2007. Elles sont toujours fondées sur la mesure de PA au cabinet (confirmées au cours d’au moins 2 consultations séparées par 2 mesures au cours de chaque visite), qui est réalisée aujourd’hui dans la plupart des cas par des appareils de mesure semi-automatiques qui doivent avoir été validés. L’HTA est définie par une PA clinique ≥ 140 et/ou 90 mmHg, quel que soit l’âge (tableau 1).      Bien que l’utilisation de l’automesure tensionnelle (AMT) au bras (moyenne d’au moins 3- 4 jours de mesure, de préférence 7 jours, avec 2 mesures à 1- 2 min d’intervalle matin et soir après 5 min de repos en position assise) et la mesure ambulatoire de PA (MAPA) soient recommandées dans de larges indications (encadré 1), ces mesures ne remplacent pas, selon l’ESH, la mesure clinique qui reste l’étalon or pour le dépistage, le diagnostic et le suivi de l’HTA. La MAPA est considérée comme examen de référence par rapport à l’AMT (tableau 2). La concordance entre AMT et MAPA est faible à modérée.   Prise en considération du risque cardiovasculaire pour la prise en charge des patients    Comme dans les recommandations de 2007, la prise en charge des patients doit tenir compte du niveau de risque CV apprécié par le calcul du risque SCORE (www.teartscore.org), de la présence d’autres facteurs de risque CV (FDR), d’une atteinte des organes cibles (AOC) asymptomatique ou symptomatique, d’une insuffisance rénale chronique (IRC) ou d’un diabète (encadré 2). La classification en risque faible, modéré, élevé et très élevé se réfère à un risque de décès CV à 10 ans. Chez les sujets les plus jeunes, la décision de traitement tiendra compte plus du risque relatif que du risque absolu, qui est faible. La stratification du risque est montrée dans le tableau 3. Par rapport à 2007, la colonne PA normale a été supprimée.  Le niveau de risque des formes les moins graves a été abaissé. Il faut noter que cette stratification du risque s’applique en cas d’HTA masquée (PA normale en consultation et élevée en dehors).   Bilan à réaliser pour la prise en charge des patients    Ces investigations ne sont pas modifiées par rapport à celles recommandées en 2007 (encadré 3 et tableau 4).       Les patients ayant une PA normale ne sont plus considérés comme devant nécessiter une prise en charge par des mesures hygiénodiététiques (MHD), voire médicamenteuses, en fonction de leur niveau de risque. Quel que soit le niveau de risque, les sujets à PA normale haute ne reçoivent plus de traitement antihypertenseur. L’absence de preuve ne permet pas de recommander de commencer un traitement antihypertenseur chez les sujets jeunes ayant une élévation isolée de la PAS brachiale, mais ces derniers doivent suivre les MHD et devraient être suivis de près pour dépister une élévation permanente de la PA (tableau 5).    La charte de couleur est la même que celle qui définit le niveau de risque.    1. Le démarrage rapide d’un traitement médicamenteux est recommandé chez les patients ayant une HTA grades 2 et 3, quel que soit le niveau de risque CV, quelques semaines après ou simultanément avec l’initiation des MHD.  2. Un traitement antihypertenseur est recommandé chez les patients ayant une HTA grade 1 en cas de risque CV élevé ou en présence d’une atteinte des organes, d’un diabète, d’une insuffisance rénale, d’une pathologie cardio- ou cérébrovasculaire.  3. Un traitement antihypertenseur doit également être envisagé chez les patients ayant une HTA grade 1 à risque faible à modéré, lorsque la PA reste élevée après plusieurs visites répétées ou en MAPA, malgré l’application de MHD pendant un délai raisonnable.  4. Un traitement antihypertenseur est recommandé chez les patients âgés lorsque la PA est ≥ 160 mmHg.  5. Un traitement antihypertenseur peut également être considéré chez les personnes âgées < 80 ans lorsque la PAS est comprise entre 140 et 159 mmHg, à condition que le traitement antihypertenseur soit bien toléré. Objectifs tensionnels    Ils sont maintenus pour le cas général à une PA clinique cible < 140 et 90 mmHg sans objectif tensionnel plus bas, contrairement aux recommandations de 2007.    Cet objectif est en partie modulé pour les patients âgés, les patients diabétiques et les patients protéinuriques (encadré 4).       Les recommandations de 2013 ne diffèrent pas de celles de 2007. Les principaux bénéfices d’un traitement antihypertenseur sont dus à l’abaissement de la PA en soi et sont largement indépendants de la classe médicamenteuse utilisée. Les recommandations de 2013 confirment que les 5 classes médicamenteuses, comprenant les diurétiques thiazidiques (y compris, chlorthalidone et indapamide), les bêtabloquants, les antagonistes calciques, les IEC et les ARA, peuvent tous être utilisés à l’initiation et lors du suivi soit en monothérapie ou en combinaison entre eux (figure 1).    Figure 1. Associations recommandées. Lignes vertes continues : combinaisons à privilégier ; lignes vertes pointillées : combinaisons utiles (avec certaines limites) ; lignes noires pointillées : possible mais combinaisons moins bien évaluées ; ligne rouge continue : combinaison non recommandée. Seuls les antagonistes calciques de type dihydropyridine doivent être normalement combinés avec des bêtabloquants.     Chaque classe d’antihypertenseurs a ses avantages particuliers, mais aussi des contre-indications à respecter. On choisit le traitement initial en fonction des contre-indications et comorbidités. Certaines classes sont à privilégier dans certaines indications particulières (tableau 6). L’adaptation ultérieure du traitement tient compte de la réponse tensionnelle et de l’apparition éventuelle d’effets indésirables. Il faut être vigilant à l’égard des effets indésirables, même ceux purement subjectifs, qui peuvent être un obstacle à une observance correcte. Si nécessaire, les doses ou médicaments doivent être modifiés afin de combiner la meilleure efficacité et la meilleure tolérance. Un contrôle correct de la PA requiert souvent un traitement double ou triple.      Les bithérapies d’emblée sont à privilégier chez les patients à haut risque ou avec une élévation marquée de la PA, car elles sont plus rapidement efficaces et ont parfois moins d’effets secondaires.    Les recommandations de l’ESH ne privilégient pas des associations médicamenteuses particulières, spécifiquement IEC + antagoniste calcique vs IEC + diurétique, compte tenu des résultats de l’essai ACCOMPLISH, qui doivent être confirmés par une autre étude. En revanche, l’ESH se positionne clairement contre l’association de deux bloqueurs du SRA (IEC + ARA, IEC + IDR, ARA + IDR). Les combinaisons à doses fixes en un seul comprimé sont à privilégier, car elles favorisent l’observance en réduisant le nombre de prises médicamenteuses. En trithérapie, un diurétique doit obligatoirement faire partie de l’association. L’HTA résistante au traitement    L’HTA est considérée comme résistante au traitement si la PA clinique reste au-dessus des valeurs cibles de 140 et 90 mmHg malgré une stratégie thérapeutique qui comporte le suivi des MHD et une trithérapie comprenant un diurétique et deux autres médicaments antihypertenseurs appartenant à des classes différentes à des doses adéquates (mais pas nécessairement un antagoniste des récepteurs minéralocorticoïdes). Elle justifie une consultation spécialisée pour confirmer la résistance au traitement par une MAPA, écarter une surestimation de la PA, s’assurer que le traitement est bien prescrit et suivi (recherche d’une inobservance au traitement) et, le cas échéant, reprendre l’enquête étiologique, en particulier à la recherche d’un hyperaldostéronisme primaire dont la fréquence est possiblement plus élevée qu’initialement envisagée.  La confirmation d’une HTA essentielle entraîne une escalade thérapeutique. Elle doit obéir à des règles simples :  1. les médicaments sont utilisés à pleine dose ;  2. un renforcement de la composante diurétique est souvent nécessaire, surtout en cas d’insuffisance rénale (dans ce dernier cas, on utilise les diurétiques de l’anse si le DFG est < 30 ml/min/1,73 m2) ;  3. le passage à la quadrithérapie peut être nécessaire, en privilégiant la spironolactone (25 à 50 mg/j) ou l’éplérénone (qui n’a pas d’AMM en France dans cette indication), la doxazosine (qui n’existe pas en France), l’amiloride.   Afin de favoriser l’observance thérapeutique et renforcer l’efficacité du traitement, il peut être utile de recourir à des combinaisons d’antihypertenseurs administrés en un seul comprimé (bi- ou trithérapie). Le recours à des thérapeutiques invasives – stimulation des barorécepteurs carotidiens et dénervation rénale par voie endovasculaire – peut être considéré en cas d’échec de toute thérapeutique médicamenteuse correctement prise responsable d’une véritable résistance au traitement avec des chiffres de PAS ≥ 160 mmHg ou de PAD ≥ 110 mmHg confirmés par une MAPA. Les thérapeutiques invasives ne doivent être réalisées que par des opérateurs expérimentés. La décision de l’indication des procédures et le suivi des patients ne doivent avoir lieu que dans des centres spécialisés en HTA.  Une surveillance étroite des patients est primordiale. La PA clinique doit être mesurée à intervalles fréquents et la MAPA, réalisée au moins une fois par an. L’AMT doit être privilégiée pour le suivi des patients.  Un suivi régulier (au moins une fois par an) des paramètres biologiques – en particulier créatininémie et kaliémie – est nécessaire. L’utilisation d’un antagoniste de l’aldostérone doit inciter à de plus fréquentes évaluations de la kaliémie et de la créatininémie, en particulier en cas d’altération aiguë ou chronique de la fonction rénale et/ou de coprescription d’un inhibiteur du SRA.    Autres recommandations Le document aborde d’autres situations : comorbidités, urgences hypertensives, traitements des cofacteurs de risque. Les lecteurs sont encouragés à télécharger et à lire le document complet (J Hypertens 2013 ; 31 : 1281-357).   INTERACT 2 D’après J. Chalmers (Australie)   L’étude INTERACT 1 a montré une amélioration faible mais significative de la taille de l’hématome intracérébral dans les 72 h avec un traitement intensif de l’HTA chez les patients présentant une hémorragie intracérébrale. Il restait à démontrer que cette stratégie améliorait le pronostic vital et fonctionnel sans effet délétère.     Dans cette étude internationale, multicentrique, prospective, randomisée, ouverte avec évaluation du critère principal à l’insu de la randomisation, 2 839 patients avec hémorragie cérébrale spontanée dans les 6 h précédentes et pression artérielle systolique entre 150 et 220 mmHg, sans indication formelle ou contre-indication au traitement de l’HTA, ont été randomisés pour recevoir un traitement intensif par voie intraveineuse pour abaisser leur pression artérielle (pression systolique cible de < 140 mmHg en 1 h et maintien à ce niveau pendant 7 j) ou un traitement standard (pression systolique cible de < 180 mmHg) à l’aide des médicaments dont le choix était libre.  Tous les patients devaient recevoir des antihypertenseurs par voie orale dans les 7 j et qui devaient comprendre un IEC et un diurétique avec un objectif cible < 140 mmHg au cours du suivi pour la prévention des récidives d’AVC.  Le diagnostic d’hémorragie intracrânienne était confirmé par TDM ou IRM (figure 2). Les patients étaient exclus en cas de cause anatomique structurelle de l’hémorragie intracérébrale, de coma profond, ou d’hématome massif avec un mauvais pronostic, ou si une chirurgie précoce pour évacuer l’hématome était nécessaire.    Figure 2. TDM : accident hémorragique à la phase aiguë chez une femme de 70 ans.    Le critère principal d’évaluation était le décès ou un handicap majeur, qui a été défini par un score de 3 à 6 sur l’échelle de Rankin modifiée (dans laquelle un score de 0 indique l’absence de symptômes, un score de 5, un handicap grave, et un score de 6, le décès) à 90 j. Le taux d’événements indésirables graves a été comparé entre les deux groupes. Résultats    L’âge moyen était de 63 ans (63 % d’hommes) ; 68 % des patients étaient recrutés en Chine ; la PA était de 179/101 mmHg à l’entrée, 72 % des patients avaient une HTA, mais seuls 45 % étaient traités. Le temps médian de prise en charge était de 4 h environ. La PA atteinte 1 h après randomisation était plus basse dans le groupe traitement intensif (150 mmHg avec 33,4 % des patients à la cible) que dans le groupe traitement standard (164 mmHg). Par ailleurs, 719/1 382 patients (52 %) du groupe traitement intensif et 785/1 412 (55,6 %) du groupe traitement standard ont atteint le critère primaire d’évaluation à 90 j (odds ratio : 0,87, IC 95 % : 0,75 à 1,01 ; p = 0,06). Le score de Rankin modifié était plus faible dans le groupe traitement intensif (odds ratio : 0,87, IC 95 % : 0,77 à 1,00 ; p = 0,04). La mortalité était de 11,9 % dans le groupe traitement intensif et de 12 % dans le groupe traitement standard. Le volume de l’hématome était similaire dans les 2 groupes (différence de 1,4 ml ; p = 0,18), de même que le taux d’événements indésirables graves non mortel (23,3 % vs 23,6 %, respectivement).    En conclusion   Chez les patients ayant une hémorragie intra-cérébrale, une baisse rapide et stricte de la PA n’a pas entraîné d’amélioration statistiquement significative du pronostic à 90 j (décès ou incapacité grave). Il existe néanmoins une amélioration des résultats fonctionnels avec le traitement intensif. Il n’y a pas, de surcroît, de risque à traiter intensivement l’HTA dans ce cas.