Prise en charge de l’HTA : affaire de médecin ou affaire de patient ?

Diagnostic de l’HTA : connaître les nouveaux rôles du patient  D’après J. Blacher (Hôtel-Dieu, Paris)   Le patient hypertendu doit être considéré comme un acteur essentiel dans la réussite de la prise en charge de son HTA, avec un rôle aux 3 moments clés : diagnostic, suivi des mesures hygiéno-diététiques, et enfin tout au long de sa prise en charge thérapeutique.    Tout d’abord, son rôle « manométrique », car le diagnostic, c’est lui ! En effet, concernant le diagnostic d’HTA, « il est recommandé de mesurer la PA en dehors du cabinet médical (par AMT ou MAPA) pour confirmer l’HTA, avant le début du traitement antihypertenseur médicamenteux, sauf en cas d’HTA sévère ». L’AMT, sous réserve d’une formation préalable du patient, est un outil très efficace pour poser le diagnostic d’HTA, et lors du suivi. En AMT (ou pendant la période diurne de la MAPA), les valeurs normales sont < 135/85 mmHg.  Si l’HTA est confirmée, une consultation d’information et d’annonce de l’HTA doit être réalisée. Elle nécessite un temps éducatif et une écoute dédiée.    La première étape thérapeutique, c’est encore lui ! Dès lors qu’une HTA est suspectée, le patient doit adhérer aux mesures hygiéno-diététiques, en particulier, la réduction de sa consommation de sel, et l’augmentation de sa pratique d’une activité physique régulière.   Et quand on passe au traitement médicamenteux, c’est toujours lui ! En effet, le patient doit comprendre les avantages du traitement, et les risques de l’absence de traitement, et les risques du traitement, et les avantages de l’absence de traitement.  L‘observance du patient est essentielle, que ce soit des mesures hygiéno-diététiques, du traitement médicamenteux, mais également du respect des rendez-vous.    Suivi de l’hypertendu : savoir motiver le patient  D’après A. Pathak (Toulouse)   L’approche de la médecine fondée sur le patient consiste à décrire les principes de la perception du risque applicables à la perception de l’HTA, à proposer des stratégies visant à améliorer la communication du risque et des outils pratiques pouvant permettre de mieux motiver le patient hypertendu. Tels sont les objectifs de la consultation d’information et d’annonce de l’HTA actuellement recommandée.  Expliquer au patient les bénéfices démontrés du traitement est important, tout comme échanger avec lui sur ses raisons de suivre ou… de ne pas suivre le plan de soin personnalisé (balance décisionnelle).  La perception du risque, jugement subjectif, dépend en partie des propriétés de ce risque, mais également des caractéristiques psychologiques propres à chacun et du biais d’optimisme omniprésent dans la population.  C’est le rôle de l’entretien motivationnel (orientation vers un objectif, mobilisation du patient, facilitation du changement). Il repose dans un 1er temps sur l’identification du stade de changement dans lequel se situe le patient selon le modèle de Prochaska. En pratique, l’intervention brève motivationnelle est une action d’une durée de 5 à 20 min pendant laquelle le soignant va sensibiliser un patient, lui faire prendre conscience de son ambivalence par rapport à un problème ou la nécessité d’un changement, lui donner les informations appropriées en vue d’atteindre l’objectif et tout ceci dans un « style » motivationnel.    Choix du traitement : apprendre à individualiser selon le patient  D’après X. Girerd (Paris)  Les récentes recommandations mettent l’accent sur l’individualisation du choix de 1er traitement antihypertenseur. Rappelons les différences de persistance de l’antihypertenseur : elle est plus élevée en cas d’initiation par un ARA II ou un IEC, en comparaison aux diurétiques ou aux bêtabloquants, les antagonistes calciques étant en position intermédiaire. Au cours des 6 premiers mois, les visites au cabinet médical doivent être mensuelles, jusqu’à l’obtention de l’objectif tensionnel confirmée par une mesure de la PA en dehors du cabinet médical.  Si la monothérapie ne permet pas le contrôle de la PA après 1 mois, la bithérapie associant deux principes actifs (préférentiellement en un seul comprimé – bithérapie fixe) est recommandée. L’association de deux bloqueurs du SRA est proscrite ; de même, l’association bêtabloquant – diurétique est à éviter (risque de diabète). En cas d’objectif tensionnel non atteint, plusieurs combinaisons (en termes de dose et de composition) peuvent être essayées avant le passage à une trithérapie antihypertensive. Pour les HTA non contrôlées à 6 mois, il importe de vérifier la prescription d’une trithérapie antihypertensive à posologie optimale (bloqueur du SRAA, antagoniste calcique et diurétique thiazidique), de s’assurer de la bonne observance des traitements, de mesurer la PA en dehors du cabinet médical et de demander un avis spécialisé. L’amélioration de l’observance nécessite la mise en place de stratégies adaptées à chacun : simplification du schéma thérapeutique, arrêt des traitements mal tolérés, usage de pilulier, développement de l’automesure tensionnelle et reprise de l’éducation thérapeutique.  Après 80 ans, l’objectif est d’obtenir une PAS < 150 mmHg, sans hypotension orthostatique et sans dépasser plus de 3 antihypertenseurs. Les fonctions cognitives doivent être régulièrement évaluées (MMSE). Enfin, après la survenue d’une complication CV, il importe de maintenir l’objectif tensionnel.   D’après un symposium Daiichi-Sankyo