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Vasculaire

28 fév 2013

Traitement endoluminal des anévrismes de l’arche aortique (1re partie)

S. ANIDJAR, service de chirurgie vasculaire, Hôpital Saint-Joseph, Paris

Le traitement chirurgical des anévrismes de l’arche aortique a évolué vers des techniques moins invasives. 
Classiquement, la chirurgie directe nécessite une circulation extracorporelle et des techniques de protection cérébrale pendant la réimplantation directe ou indirecte des troncs supra-aortiques dans la prothèse aortique. Il peut s’agir d’hypothermie profonde avec ou sans arrêt circulatoire ou de perfusion cérébrale antérograde en hypothermie ou en normothermie.  

La mise en place d’une endoprothèse dans l’arche aortique pose donc le problème de la préservation des troncs supra-aortiques. Le traitement endoluminal  Le traitement endoluminal idéal nécessiterait des endoprothèses fenêtrées réalisées sur mesure avec deux ou trois fenêtres pour le TABC, la carotide primitive gauche et l’artère sous-clavière gauche. L’anatomie de l’arche aortique rend très complexe la conception et le développement de ce type de traitement.  Notamment, la torsion de l’endoprothèse sur son axe lors de la navigation endoluminale rend aléatoire l’alignement des fenêtres sur l’origine des troncs supra-aortiques. Des développements sont actuellement en cours d’expérimentation. Parallèlement, des techniques moins invasives que la chirurgie directe se sont développées. Nous exposerons dans cette première partie, la technique hybride associant la dérivation directe première des troncs supra-aortiques, et l’implantation dans le même temps d’une endoprothèse couverte de l’arche aortique. D’autres techniques exclusivement endoluminales se développent et font l’objet de séries cliniques ; il s’agit de techniques assurant le déploiement en parallèle de l’endoprothèse aortique et d’endoprothèses des troncs supraaortiques selon les techniques de la « cheminée » et du « périscope ». Ces techniques feront l’objet d’un second article.  La chirurgie hybride Elle associe donc la dérivation des troncs supra-aortiques par sternotomie et l’implantation dans le même temps d’une endoprothèse aortique.  La dérivation des troncs supraaortiques nécessite un segment d’aorte ascendante suffisamment long pour implanter le pontage de dérivation et pour assurer l’étanchéité proximale de l’endoprothèse. Cette technique est donc réservée aux anévrismes de l’aorte horizontale. Plusieurs types de dérivations sont possibles ; le principe étant d’obtenir un encombrement prothétique le moins important puisque l’aorte n’est pas mise à plat comme dans la chirurgie directe. Cette chirurgie reste de morbidité limitée puisque les clampages des troncs supraaortiques sont séquentiels et de durées brèves.  La dérivation achevée, un repère radio-opaque circulaire est positionné juste en aval de l’implantation du pontage de dérivation afin d’assurer le déploiement le plus bas possible de l’endoprothèse et une étanchéité satisfaisante. Le sternum est laissé ouvert et une artère fémorale commune est ponctionnée directement avec le positionnement d’un système de fermeture directe de type ProGlide ou Prostar XL (Abbott).  Un guide ultrarigide est mis en place dans l’arche aortique. Son extrémité distale est en queue-de-cochon afin d’éviter de menacer la valve aortique. Après une aortographie de repérage des ostias coronaires et de l’origine de la dérivation des troncs supraaortiques, l’endoprothèse est déployée. À ces précautions près, le déploiement est relativement simple. L’orifice d’entrée de l’artère fémorale commune est alors fermé. C’est alors que la sternotomie est refermée.  Au cours des 8 dernières années, nous avons opéré douze malades par cette technique. L’âge moyen était de 78 ans (extrêmes de 67 et 84 ans). Il s’agissait de 4 anévrismes sacciformes et de 8 ulcères athéromateux de l’aorte horizontale. Dans tous les cas, l’étanchéité de l’endoprothèse a été obtenue et l’anévrisme exclu. La morbidité a été réduite à un AVC mineur hémisphérique postembolique, deux pneumopathies infectieuses et un syndrome coronaire aigu d’évolution favorable. Il n’y a eu aucun décès.   Conclusion Il s’agit donc d’une technique très satisfaisante en termes de morbi-mortalité qui est réservée aux lésions de l’aorte horizontale laissant un segment d’aorte ascendante suffisamment long. Dans ces indications, notre choix va donc à cette technique et non plus à la mise à plat greffe par circulation extracorporelle.  Nous exposerons dans la seconde partie le traitement endoluminal exclusif des anévrismes de l’arche aortique par endoprothèse aortique associée aux déploiements simultanés d’endoprothèses des trois troncs supra-aortiques par les techniques de la cheminée et du périscope. Figure 1. Dérivation des troncs supra-aortiques. Endoprothèse de l’arche aortique (d’après Chirurgie des artères, S. Anidjar, Elsevier 2012). Figure 2. Contrôle postopératoire. Dérivation des troncs supra-aortiques par une prothèse en Y (TABC-CPG + SCG). Figure 3. Thrombose de la poche anévrismale.

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